Как правильно лечить стенокардию напряжения

Стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения – патология, проявляющаяся у представителей разных возрастных групп в виде приступов ишемии миокарда. Симптомы возникают на фоне повышенных физических или эмоциональных нагрузок, с которыми сталкивается пациент. Лица, страдающие от стенокардии, испытывают боли в области сердца и нехватку воздуха. Вегетативные реакции развиваются в результате воздействия на организм неблагоприятных внешних факторов.

Причины развития патологии

Часто симптомы стенокардии напряжения развиваются на фоне атеросклероза коронарных артерий. Просвет сосудов сужается на 50-70%, что приводит к доставке меньшего объема кислорода к сердечной мышце при неизменном потреблении. Распространенными причинами стенокардии остаются артериальная гипертензия, коронароспазм, стеноз устья аорты, врожденные аномалии коронарных артерий. Патология может стать осложнением при остром коронаротромбозе.

Факторами риска становятся:

• систематическое курение;
• употребление алкоголя;
• возраст выше 55 лет;
• ожирение 3-4 степеней;
• ранняя менопауза;
• сахарный диабет.

В группу риска входят пациенты с патологиями сердечно-сосудистой системы в семейном анамнезе. Тяжелые формы анемии и гипоксия могут осложнить течение болезни.

Формы патологии

Кардиологи выделяют три типа заболевания: первичный, стабильный и прогрессирующий. Первая и вторая формы с течением времени могут перейти в третью. Более обширная классификация стенокардии напряжения основана на переносимости пациентами физических нагрузок. Интенсивность предельно допустимой активности человека позволяет выделить четыре функциональных класса.

Ежедневные нагрузки переносятся без последствий. Приступ развивается на фоне непривычной активности – бега, преодоления большого количества лестничных пролетов, подъема тяжестей

Незначительные физические нагрузки провоцируют развитие симптоматики. Причинами могут стать неспешная ходьба, подъем по лестнице на высоту более одного этажа, эмоциональное напряжение

Пациент не переносит минимальные физические нагрузки. Приступ возникает при преодолении пешком расстояния в 50-100 метров. Подъем по лестнице затруднен

Активность существенно ограничена. Стенокардия проявляется при совершении элементарных действий или на фоне пребывания в состоянии покоя

Симптомы стенокардии напряжения

Пациенты сталкиваются с болевым синдромом различной интенсивности: от легкого дискомфорта за грудиной до резкой боли в сердечной мышце. Продолжительность типичного приступа составляет 3-5 минут, присутствуют выраженные фазы начала и окончания. Интенсивность симптоматики снижается при устранении провоцирующего фактора. Боли при стенокардии напряжения обладают иррадиирущим характером и могут затронуть челюсть, лопатку, руку или шею.

Во время приступа пациент ощущает слабость, появляется одышка, развиваются тахикардия и аритмия. Представители старшей возрастной группы могут столкнуться с резким ростом или снижением артериального давления. В редких случаях развивается атипичный приступ, сопровождающийся болью в животе, тошнотой и рвотой.

Частота проявлений стенокардии напряжения вариативна. Пациенты могут пережить до пяти приступов за день или столкнуться с резким нарастанием симптоматики раз в несколько месяцев. При отсутствии лечения на фоне стенокардии напряжения может развиться стенокардия покоя.

У вас появились симптомы стенокардии напряжения?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Диагностика патологии

Осмотр пациента осуществляется врачом-кардиологом. Наиболее эффективным способом диагностики стенокардии напряжения становится ЭКГ, полученное во время приступа. Ишемия провоцируется посредством тестов под нагрузкой. Их проведение в условиях клиники исключает вероятность развития у пациента осложнений. Холтеровское мониторирование позволяет обнаружить ишемии миокарда и нарушения сердечного ритма.

ЭхоКГ направлено на оценку сократительных способностей миокарда. Использование этой методики позволяет провести дифференциальную диагностику и исключить из анамнеза пациента иные патологии сердечно-сосудистой системы. Лабораторные исследования – общий и биохимический анализы крови – обеспечивают возможность для обнаружения признаков атеросклеротического поражения сосудов пациента.

Лечение

Терапия начинается с устранения всех провоцирующих факторов, которые могут повлиять на состояние страдающего от патологии человека. Приступы купируются посредством приема нитроглицерина. После постановки диагноза кардиолог может назначить пациенту нитраты длительного действия, антиагреганты, блокаторы кальциевых каналов и b-адреноблокаторы.

Сохранение симптоматики при реализации консервативного лечения становиться поводом для направления ребенка или взрослого на операцию. В ходе вмешательства хирурги выполняют стентирование коронарных артерий и осуществляют эндоваскулярную ангиопластику. Клинические рекомендации предусматривают возможность осуществления аортокоронарного шунтирования на фоне стенокардии напряжения. Эффективность оперативного лечения составляет 90-95%.

Вопросы и ответы

Существует ли комплекс профилактических мер, позволяющих предотвратить развитие стенокардии напряжения?

Рекомендации кардиологов адресованы людям с семейным анамнезом, отягощенным ишемической болезнью сердца. Врачи настаивают на отказе пациентов от курения, употребления алкоголя. Из рациона следует исключить жирную пищу. Следует соблюдать дозировку препаратов, назначенных для патологий сердечно-сосудистой системы.

Обязательно ли оперативное вмешательство при стенокардии напряжения?

Необходимость в проведении хирургического вмешательства определяется клинической картиной заболевания. При легком течении пациентам назначается медикаментозное лечение. Риск развития осложнений или тяжелая форма патологии могут стать решающих доводом при принятии врачом решения об оперативном лечении.

Статистические данные

Патологии сердечно-сосудистой системы остаются самой распространенной причиной смерти москвичей – 55% случаев в 2019 году. Эта цифра втрое превышает среднеевропейские показатели. Общая численность жителей России, страдающих от болезней сердца, превышает 16 миллионов человек. Четверть из них обладают врожденными патологиями сердечно-сосудистой системы. Профилактика приступов ишемии миокарда остается одной из ключевых задач кардиологов при наблюдении за пациентами, представляющими группу риска.

Вы можете бесплатно получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).

Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7 (495) 126-41-31 , или можете прочитать более подробно здесь ВМП по ОМС

Стенокардия

Стенокардия — это форма ишемической болезни сердца. Она встречается у половины пациентов, которым поставлен диагноз ИБС. Во время приступа человек испытывает удушье и сильную давящую боль в левой стороне груди. Такое состояние является следствием внезапного недостатка поступления крови в одну из важнейших мышц сердца — миокард.

Миокард отвечает за перекачивание крови и цикличность сокращения сердца. Как только в его работе возникают сбои, пульс может замедляться или угрожающе нарастать. Такое состояние может стать предвестником смертельно опасных недугов: сердечной недостаточности и инфаркта миокарда. При стенокардии коронарное кровообращение восстанавливается самостоятельно. А в случае инфаркта кислородное голодание превышает порог, допустимый для сердечной мышцы и в ней происходят необратимые изменения Стенокардия может возникать при физических нагрузках, сильном волнении, а на некоторых стадиях развития заболевания — в состоянии покоя и даже во время сна. В молодом и среднем возрасте от стенокардии чаще страдают мужчины. Однако после 50-ти число женщин и мужчин, страдающих заболеваниями сердца, приблизительно одинаково.

Причины стенокардии

Главные причины возникновения стенокардии — сужение просвета коронарных сосудов. Такое состояние вызывает атеросклероз. Особенно тяжело приступы стенокардии происходят у людей, у которых поражено много артерий и участки стеноза протяженны. Достаточно тяжело проходит лечение пациентов со смешанными причинами стенокардии. Например, когда к поражению атеросклерозом присоединятся спазм коронарных артерий и образование тромбов. Основные причины возникновения стенокардии:

• сужение сосудов и мелких артерий в результате ангиоспазма. При этом патологию не сопровождает атеросклерозирование артерий;
• некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь пищевода, двенадцатиперстной кишки, желудка и желчекаменная болезнь;
• ряд инфекционных и аллергических патологий;
• поражения кровеносных сосудов сифилисом или ревматоидными заболеваниями. Это может быть аортит, периартериит, васкулит, эндартериит.

Позвоните прямо сейчас

Факторы риска

Как бы ни хотелось избежать стенокардии, важно понимать — не все факторы риска можно скорректировать. К сожалению, шансы заболеть передаются по наследству. Приступы стенокардии почти неизбежно проявляются у пожилых людей.

Однако, есть немало факторов риска, с которыми можно и нужно бороться. Из жизни человека, склонного к заболеваниям сердца, достаточно исключить всего несколько опасных привычек — и свое разрушительное действие прекратит целый ряд факторов-провокаторов. Например, если человек изменит свои пищевые пристрастия, отдав предпочтение легкой, питательной, правильно приготовленной пище, его вес придет в норму. Снизится холестерин и артериальное давление. А значит, станет меньше факторов риска, из-за которых сердцу тяжелее справляться со своими задачами.

Среди факторов риска, которые можно устранить:

• повышенное содержание холестерина и других липидных фракций в крови. Это провоцирует отложение холестерина в артериях и еще большее сужение коронарного просвета, образование тромбов;
• избыточная масса тела;
• малоподвижный образ жизни;
• курение. Никотин вызывает кислородное голодание и искусственное сужение артерий. У курильщиков повышается артериальное давление и стенокардия наступает раньше, чем у тех, кто не имеет вредных привычек.
• высокие психоэмоциональные нагрузки и стресс. При этом происходит ангиоспазм и резкое повышение давления. Следствием может стать не только приступ стенокардии, но и инфаркт.
• прием женщинами гормональных контрацептивов.

Гораздо сложнее справиться с болезнью, если у вас наблюдаются следующие патологии:

• повышенное давление. Оно вызывает напряжение мышцы миокарда;
• общая слабость, интоксикация. Ослабленный организм плохо справляется с поставкой кислорода в сердечную мышцу, поэтому анемия часто влечет приступы учащенного сердцебиения;
• сахарный диабет;
• повышенная вязкость крови. Это приводит к возникновению тромбов, еще большему сужению просвета сосудов и слабости миокарда;
• дисфункция эндотелия;
• ранняя менопауза.

Особенно опасен метаболический синдром, когда у пациента присутствует сразу несколько факторов риска: лишний вес, высокое артериальное давление, повышенное содержание холестерина в крови.

Классификация заболевания

На основании особенностей клинической картины, причин возникновения приступа и степени опасности для пациента выделяют три основных типа стенокардии:

1. Стабильная стенокардия. Это стенокардия напряжения, она появляется при физической нагрузке, занятиях спортом, излишне обильной еде, стрессе, при обострении хронических заболеваний.

Все перечисленные состояния вызывают сужение коронарных сосудов и провоцируют появление болевого синдрома. Приступ проходит в состоянии покоя, после того, как пациент принял нитроглицерин.

Как правило, болезнь протекает без видимых ухудшений на протяжении нескольких лет. Стабильная стенокардия в зависимости от уровня переносимости физической и эмоциональной нагрузки делится на латентную, легкую, среднюю и тяжелую. В своем худшем варианте приступ может развиться при неторопливой прогулке на расстояние более 100 м.

1. Нестабильная стенокардия. С течением времени приступы становятся все тяжелее и продолжительнее, присоединяются дополнительные симптомы.

При нестабильной стенокардии боль за грудиной возникает даже без физических нагрузок и во время отдыха. В случае, если приступы происходят не чаще 1 раза в месяц, стенокардия представляет низкую степень опасности, если каждые 2 суток — среднюю степень опасности. Когда боль атакует чаще — это острая стенокардия покоя. Нестабильная стенокардия — это предвестник сердечного приступа или возможного инфаркта.

При нестабильной стенокардии пациент должен пройти обследование и лечение в условиях стационара.

1. Вазоспастическая стенокардия. Случается в случае местного спазма коронарной артерии, при этом такое состояние не связано с атеросклерозом. Боль во время приступа сильная и продолжительная, приступ происходит вне зависимости от физической нагрузки, нередко — в постели. Вазоспастическая стенокардия может не сопровождаться болью, а только чувством сдавливания в груди.

Симптомы стенокардии

Пациент испытывает боли за грудиной или немного левее, в области сердца. Ощущения могут «отдавать» в левую часть тела — плечо, руку, челюсть, под лопатку. При нетипичном течении человек может почувствовать боль справа, в любой части туловища или в ноге.

Пациенты описывают боль по-разному, как сверлящую, сжимающую, давящую разной интенсивности. Иногда страдающие стенокардией люди испытывают ярко выраженный страх смерти.

Кроме того стенокардия имеет такие симптомы:

• нехватка воздуха;
• бледность кожи;
• вынужденное положение тела;
• руки человека холодеют и немеют;
• пульс учащается, потом становится редким;
• повышается артериальное давление.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач на основании опроса пациента с учетом характера боли, ее расположения, длительности приступов. Обязательно будет принято во внимание снимается ли приступ приемом нитроглицерина.

При клиническом осмотре врач оценивает состояние кожи — есть ли признаки нарушения обмена веществ и атеросклероза. Для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем доктор измерит артериальное давление, проведет простукивание грудной клетки, прослушает тоны сердца и измерит пульс.

Аускультация тонов сердца — это прослушивание его работы при помощи стетофонендоскопа. В этом случае врач определит наличие шумов, характер биения сердца, сердечный ритм.

Пациенту необходимо сдать анализы на содержание:

• холестерина;
• АСТ и АЛТ;
• липопротеидов низкой и высокой плотности;
• креатинкиназы;
• глюкозы;
• электролитов;
• кардиальных тропонинов и маркеров, которые указывают на повреждения миокарда.

Для диагностики риска возникновения тромботических осложнений обязательно проводится коагулограмма.

• ЭКГ, особенно холтеровское мониторирование.
• Функциональные нагрузочные пробы (велгоэргометрия).
• Сцинтиграфия — поможет выявить пострадавшие от ишемии участки после специального введения изотопов таллия.
• Эхокардиография позволяет понять, в каком состоянии находятся сердечная мышца, сосуды, достаточно ли сердце наполнено кровью, есть ли утолщение миокарда.
• Коронарография — врач оценит, есть ли пораженные ли атеросклерозом сосуды сердца и насколько сужен просвет артерий. Для этого пациенту вводят рентгеноконтрастный препарат и оценивают состояние при помощи рентгеновских снимков.

Лечение стенокардии

Что надо делать во время приступа стенокардии? Первая помощь при приступе стенокардии — прием таблетки или спрея нитроглицерина. Если через 2 минуты боль не проходит, препарат можно использовать повторно.

При лечении стенокардии врач назначит антиишемические препараты — они регулируют потребность сердечной мышцы в кислороде. А также бета-блокаторы и антагонисты кальция. Для поддержания кровеносной системы врач порекомендует прием антисклеротических средств и антиоксидантов.

В сложных случаях назначают шунтирование и ангиопластику.

Прогноз и профилактика

Полностью вылечиться от стенокардии невозможно. Однако соблюдение рекомендаций врача, здоровый образ жизни, правильная лекарственная терапия задержат прогрессирование болезни. Врач может держать развитие стенокардии под контролем, но для этого пациент должен стать его союзником.

Лучшая профилактика развития болезни — исключить или свести к минимуму факторы риска. Прежде всего это контроль за психоэмоциональным состоянием, разумные физические нагрузки и борьба с лишним весом. Следует наблюдаться у врача и при малейшем ухудшении здоровья проходить диагностику.

Стенокардия напряжения. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Стенокардия напряжения – заболевание сердца, проявляющееся резко возникающей болью в грудной клетке, обычно за грудиной. Боль носит давящий, сжимающий характер, может иррадиировать (распространяться) в близлежащие области, возникает после физического или эмоционального перенапряжения и проходит после прекращения нагрузки или после принятия таблетки нитроглицерина под язык. Причиной болевого синдрома является кратковременная ишемия миокарда – состояние, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы либо повышением ее потребностей в кислороде.

Стенокардия напряжения является наиболее частым проявлением ишемической болезни сердца, при которой нарушается адекватная доставка кислорода к сердечной мышце. Данное состояние характерно для людей пожилого возраста и возникает из-за развития в стенке сосуда атеросклеротической бляшки, что приводит к постепенному сужению его просвета. Если возникновение приступа обусловлено другой причиной (спазмом сосудов или закупоркой их тромбом) – тогда речь идет о спонтанной (вариантной) стенокардии.

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца является одной из первых причин смертности населения в экономически развитых странах. Крайне редко стенокардия напряжения регистрируется у детей и подростков – вероятность развития данного заболевания до 30 лет составляет менее 0,7%. С возрастом риск развития стенокардии значительно увеличивается, что связано с патогенезом заболевания — атеросклеротическая бляшка может развиваться в стенках сосудов годами, иногда десятками лет, при этом никак себя не проявляя. Таким образом, в возрасте от 45 до 55 лет вероятность появления симптомов стенокардии составляет не более 2 – 5% у людей обоих полов, в то время как после 65 лет данная цифра увеличивается до 15 – 20%.

• В странах Европы ежегодно выявляется более 40 тысяч новых случаев стенокардии, при этом более половины из них – стенокардия напряжения.
• Причиной стенокардии напряжения является атеросклероз – хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения обмена веществ, в частности – жиров.
• Основной причиной смерти больных стенокардией является острый инфаркт миокарда.
• Первое описание классического случая стенокардии датируется 1772 годом, когда для ее обозначения впервые был применен термин «angina pectoris», что в переводе означает «грудная жаба».
• Примерно у 40% мужчин и у 56% женщин стенокардия напряжения является первым проявлением ишемической болезни сердца.
• Для купирования приступа стенокардии нитроглицерин был впервые применен в 1879 году и с тех пор является основным препаратом, используемым в лечении данного заболевания.

Анатомия сердца

Для того чтобы понять суть происходящего в организме человека при развитии стенокардии необходимы определенные знания из области анатомии и физиологии сердца.

Строение и функции сердца

Сердце является мышечным органом, который обеспечивают циркуляцию крови в организме. Оно располагается в центре грудной клетки и имеет форму конуса, вершина которого направлена вниз и влево.

• Миокард – непосредственно мышечный слой, состоящий и кардиомиоцитов (особых мышечных клеток, встречающихся только в сердечной мышце). Данные клетки обладают способностью сокращаться и расслабляться (то есть укорачиваться и удлиняться) под действием нервного импульса, что приводит к изменению объемов полостей сердца.
• Эндокард – внутренний слой, выстилающий полости сердца и препятствующий прилипанию клеток крови к ним.
• Перикард – наружная оболочка, состоящая из двух листков — внутреннего, непосредственно покрывающего сердечную мышцу (эпикарда), и наружного (собственно перикарда), отделяющего сердце от соседних органов и препятствующего его смещению в грудной клетке. Между перикардом и эпикардом находится тонкое щелевидное пространство, заполненное особой жидкостью, обеспечивающей скольжение данных оболочек друг относительно друга при сердечных сокращениях.

• Левое предсердие. В него впадают четыре легочные вены, по которым из легких поступает насыщенная кислородом кровь. Сокращаясь, левое предсердие выталкивает кровь через левый предсердно-желудочковый клапан в левый желудочек. Данный клапан, как и все остальные, пропускает кровь только в одном направлении, что обеспечивает ее циркуляцию в организме.
• Левый желудочек. При сокращении левого предсердия левый желудочек находится в расслабленном состоянии, в результате чего он наполняется кровью. Из него кровь через аортальный клапан поступает в аорту – самую крупную артерию организма. От аорты отходит множество более мелких артерий, которые доставляют кровь ко всем тканям и органам.
• Правое предсердие. На периферии кислород переходит к клеткам различных органов, обеспечивая их жизнедеятельность. Оттекающая от тканей организма кровь (венозная) собирается в вены. Они, объединяясь между собой, образуют верхнюю полую и нижнюю полую вены, которые впадают в правое предсердие. Сокращаясь, правое предсердие выталкивает кровь через правый предсердно-желудочковый клапан в правый желудочек.
• Правый желудочек. При сокращении правого желудочка кровь изгоняется из него в легочную артерию (через одноименный клапан) и по ней доставляется в легкие, где обогащается кислородом и вновь поступает в левое предсердие.

Кровоснабжение сердца

Сердце получает кровь от двух основных артерий, называемых коронарными или венечными. Они отходят от аорты сразу за аортальным клапаном и разветвляясь проникают в толщу сердечной мышцы. В обычных условиях около 20% крови, выбрасываемой из желудочка во время систолы, поступает в коронарные артерии – таким образом обеспечивается постоянная доставка кислорода к кардиомиоцитам и удаление продуктов обмена.

Как следует из выше сказанного, кровь поступает ко всем органам преимущественно во время сокращения желудочков, то есть во время систолы. Коронарные артерии, наоборот, получают кровь во время диастолы. Это обусловлено тем, что при сокращении сердечной мышцы все сосуды, пронизывающие ее, сжимаются, в результате чего поступление крови в них невозможно. Кроме того, устья коронарных артерий располагаются таким образом, что во время систолы они перекрываются створками аортального клапана.

Во время диастолы, когда аортальный клапан закрыт, а кардиомиоциты находятся в расслабленном состоянии, кровь из аорты поступает в коронарные артерии и распространяется по всему миокарду, после чего (во время очередной систолы) собирается в коронарные вены и впадает в правый желудочек.

Стоит отметить, что время систолы практически неизменно, поэтому увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) происходит преимущественно за счет укорочения диастолы, что приводит к уменьшению количества крови, поступающей в миокард. В нормальных условиях это компенсируется расширением коронарных артерий, однако при определенных заболеваниях данная компенсаторная реакция не в состоянии обеспечить адекватное кровоснабжение сердечной мышцы, в результате чего может развиться ишемия.

Причины стенокардии напряжения

Причиной развития стенокардии напряжения является атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся появлением жировых отложений в стенках коронарных (и других) артерий. В результате постепенного прогрессирования заболевания образуются так называемые атеросклеротические бляшки, которые суживают просвет артерии и нарушают ее физиологические функции, в первую очередь – способность сужаться или расширяться в зависимости от потребностей сердечной мышцы.

Поражение коронарных артерий атеросклерозом

Причиной атеросклероза является нарушение жирового обмена в организме. Важную роль в формировании атеросклеротической бляшки занимает холестерин – жироподобное вещество (липид), входящее в состав клеточных мембран, необходимое для нормальной работы нервной и других систем организма. В крови человека холестерин находится в связанном с белками состоянии, в форме так называемых липопротеинов.

• Липопротеины очень низкой плотности. Они содержат мало холестерина и не влияют на образование атеросклеротической бляшки. Основной их функцией является доставка энергии к мышцам.
• Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, «плохой» холестерин). Данные липопротеины содержат в себе более 70% всего холестерина плазмы крови и транспортируют его по всему организму. Проникая в эндотелий (внутренний слой стенки кровеносного сосуда), они подвергаются окислению, что считается основным пусковым механизмом в развитии атеросклеротической бляшки.
• Липопротеины высокой плотности (ЛПВП, «хороший» холестерин). Они бедны холестерином, в результате чего обеспечивают вымывание данного вещества из стенок артерий и выделение его из организма, что препятствует прогрессированию атеросклероза.

В начальном периоде заболевания, когда стеноз (сужение) коронарной артерии выражен незначительно, различные компенсаторные механизмы способны поддерживать адекватный кровоток в сосудах сердца. Это осуществляется благодаря расширению дистальных артериол (более мелких артерий, расположенных после места стеноза), что увеличивает количество доставляемой к сердцу крови. По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее сужение просвета пораженной артерии, и, следовательно, еще большее расширение сосудов, расположенных за стенозом.

В нормальных условиях при повышении потребности сердца в кислороде (при увеличении частоты сердечных сокращений, повышении артериального давления) происходит расширение коронарных артерий, что увеличивает кровообращение и доставку кислорода к сердечной мышце. Однако при сужении просвета сосуда атеросклеротической бляшкой данная компенсаторная реакция весьма ограничена, так как артериолы уже находятся в более или менее расслабленном состоянии. В результате этого при физических нагрузках развивается несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой, что приводит к возникновению ишемии и появлению симптомов стенокардии.

Сужение просвета коронарной артерии на 75 – 80% является критической точкой, при которой дистально расположенные сосуды находятся в максимально расслабленном состоянии, и дальнейшее их расширение невозможно. В этом случае симптомы стенокардии могут появляться не только при физических нагрузках, но и в покое.

Причины образования атеросклеротической бляшки

Скорость формирования атеросклеротической бляшки у различных людей неодинакова и определяется, в основном, уровнем холестерина в крови, а также некоторыми другими факторами.

• Наследственная предрасположенность. Существуют семейные формы нарушения обмена веществ, характеризующиеся повышением концентрации ЛПНП или снижением ЛПВП.
• Мужской пол. Процесс формирования атеросклеротической бляшки более быстро протекает у мужчин, чем у женщин, что связано с участием эстрогенов (женских половых гормонов) в метаболизме (переработке) и выведении холестерина из организма. В период менопаузы риск развития атеросклероза у женщин также повышается, что связано с уменьшением концентрации эстрогенов в крови.
• Артериальная гипертензия. Данное заболевание характеризуется стойким, длительным повышением артериального давления. Это оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, что способствует пропитыванию его липидами и более быстрому формированию атеросклеротической бляшки.
• Нерациональное питание. Научно доказано, что повышенное содержание жиров животного происхождения в пищевом рационе приводит к нарушению обмена углеводов и липидов. Кроме того, уменьшается скорость выделения «плохого» холестерина из организма, что также способствует развитию атеросклероза.
• Ожирение. Увеличение количества жировой ткани сочетается с повышением концентрации холестерина в крови (преимущественно за счет липопротеинов низкой плотности).
• Малоподвижный образ жизни. Отсутствие физической активности приводит к недостаточному образованию липопротеинов высокой плотности, а также способствует ожирению.
• Курение. Научно доказано, что курение способствует развитию атеросклероза. Это обусловлено, в первую очередь, влиянием никотина на обмен жиров в организме — он приводит к увеличению концентрации «плохого» холестерина, одновременно снижая количество «хорошего». Кроме того, никотин непосредственно повреждает эндотелий сосудов, а также вызывает спазм коронарных артерий, что усугубляет ишемию миокарда. Выкуривание 1 – 2 сигарет после приема пиши (особенно жирной) способствует более длительному повышению концентрации липопротеинов низкой плотности в крови.
• Сахарный диабет. Данное заболевание характеризуется нарушением обмена веществ и повреждением стенок всех сосудов организма, что способствует формированию атеросклеротической бляшки и рубцовой ткани.
• Гипотиреоз. Заболевание щитовидной железы, характеризующееся уменьшением концентрации ее гормонов в крови. Это приводит к повышению уровня холестерина.
• Нефротический синдром. Данным термином обозначается поражение почек, встречающееся при многих системных заболеваниях, характеризующееся потерей белков с мочой, отеками и повышением уровня липидов в крови.
• Хроническая почечная недостаточность. Длительное нарушение функций почек, приводит к повышению уровня холестерина и уменьшению концентрации ЛПВП в крови.
• Прием лекарственных препаратов. Прием пероральных контрацептивов (противозачаточных таблеток), а также анаболических стероидов (содержащих мужские половые гормоны), используемых многими спортсменами для быстрого роста мышечной массы, может приводить к нарушению обмена веществ в организме и повышению концентрации ЛПНП.

Причины, провоцирующие приступ стенокардии

Как говорилось ранее, приступ стенокардии провоцируется несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и уровнем его доставки. Следовательно, различные ситуации или заболевания, проявляющиеся повышенной нагрузкой на сердце, могут привести к развитию ишемии миокарда и возникновению приступа стенокардии.

• Увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) – если сердечный ритм ускоряется в 2 раза, то потребность миокарда в кислороде также удваивается.
• Увеличением артериального давления – чем оно выше, тем больше энергии необходимо сердцу, чтобы изгнать кровь в аорту во время систолы.
• Увеличением объема циркулирующей крови – это приводит к переполнению сердца кровью во время диастолы, и ему необходимо больше энергии, чтобы изгнать кровь во время систолы.

• Физической нагрузкой. Любая физическая активность требует увеличения доставки кислорода к мышцам, а также ускоренного удаления побочных продуктов обмена веществ из них, что осуществляется благодаря увеличению частоты сердечных сокращений. Кроме того, физическая активность почти всегда сопровождается повышением артериального давления, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце.
• Психоэмоциональным стрессом. При любой сильной эмоции (страхе, злости, радости и так далее) в кровь выделяются особые гормональные вещества – катехоламины (адреналин и норадреналин). Основной их функцией является адаптация организма в стрессовой ситуации. Это проявляется сужением периферических сосудов (в коже, в мышцах) и повышением артериального давления. Кроме того, катехоламины обладают непосредственным активирующим влиянием на миокард, увеличивая силу и частоту сердечных сокращений, а, следовательно, и потребность сердца в кислороде.
• Низкими температурами. На холоде происходит спазм (сужение) периферических сосудов (преимущественно кожи), в результате чего уменьшается теплоотдача организма. Побочным эффектом данной компенсаторной реакции является увеличение артериального давления.
• Табакокурением. Никотин, входящий в состав табака, оказывает непосредственное активирующее влияние на сердечную мышцу, увеличивая ЧСС. Кроме того, его действие опосредовано активацией нервной системы и высвобождением норадреналина в кровь, что приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, а также к повышению артериального давления.
• Приемом большого количества пищи. При переедании переполненные желудок и кишечник могут сдавливать легкие, что затрудняет дыхание и нарушает доставку кислорода к сердцу. Кроме того, после еды происходит перераспределение крови к органам, активность которых в данный момент максимальна, то есть к желудку, кишечнику, печени и поджелудочной железе, в результате чего может развиться так называемый «феномен обкрадывания миокарда», характеризующийся недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. Данное состояние характерно для пожилых людей, а также для больных с выраженным обезвоживанием (дефицитом жидкости в организме).
• Изменением положения тела. При быстром переходе из вертикального положения в горизонтальное облегчается поступление к сердцу крови из вен нижних конечностей, что приводит к переполнению правых, а затем и левых камер сердца и увеличению его потребностей кислороде. Кроме того, в горизонтальном положении внутренние органы смещаются вверх (под действием силы тяжести) и также могут сдавливать легкие и сердце.

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Признаки и симптомы стенокардии напряжения

В обычных условиях никаких проявлений заболевания не наблюдается. Если воздействие описанных выше факторов приводит к ишемии миокарда, то может развиться приступ стенокардии напряжения, который, в большинстве случаев, имеет характерные проявления, позволяющие быстро установить диагноз.

• болью;
• одышкой;
• нарушением частоты сердечных сокращений;
• изменением пульса;
• бледностью кожных покровов;
• усиленным потоотделением;
• характерным поведением больного.

Боль

Болевой синдром является постоянным и наиболее характерным проявлением стенокардии напряжения. Другие симптомы могут дополнять клиническую картину заболевания, однако их отсутствие во время болевого приступа не исключает диагноз стенокардии.

Механизм возникновения боли связан с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В очаге ишемии происходит активация различных клеточных элементов крови (тромбоцитов, базофилов, тканевых макрофагов и других). Из них выделяется большое количество биологически активных веществ, называемых также медиаторами боли – гистамина, серотонина и брадикинина. Чем длительнее и выраженнее ишемия миокарда, тем больше медиаторов боли выделяется в окружающий кровоток. При достижении определенной концентрации данные вещества активируют так называемые болевые рецепторы – нервные окончания, расположенные в сердечной мышце. В них образуется нервный импульс, который по чувствительным нервным волокнам проводится в головной мозг, где и формируется болевое ощущение.

Болевой синдром, возникающий у пациента во время приступа стенокардии, типичен в большинстве случаев, и правильная его интерпретация является основным условием для постановки диагноза.

• Условия возникновения. Боль возникает на фоне относительно благополучного состояния и всегда носит приступообразный характер, то есть больной человек может четко определить время ее появления и исчезновения. Более чем в 70% случаев возникновение боли связано с физической нагрузкой, реже отмечаются другие причины (описаны выше). Боль быстро усиливается, что заставляет пациента практически сразу прекратить выполняемую работу. Характерной особенностью болевого приступа при стенокардии напряжения является то, что она появляется при одном и том же объеме физической нагрузки, характерном для каждого отдельного больного.
• Тип и локализацию боли. В типичных случаях стенокардии напряжения пациенты описывают свои ощущения как давящую, сжимающую, жгучую боль за грудиной либо в области передних отделов грудной клетки, преимущественно слева. Часто приступу боли предшествует «чувство дискомфорта в груди», которое может длиться несколько секунд или минут. Описывая свое состояние, пациенты обычно прижимают ладонь к груди и сжимают руку в кулак, стараясь, таким образом, передать характер болевую ощущений.
• Иррадиацию (распространение) боли. Почти всегда отмечается распространение боли в левую область туловища – в руку, плечо, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть, реже – в верхние отделы живота и крайне редко – в область правой половины грудной клетки, правую руку. Иногда боль в одной из указанных областей может быть единственным проявлением стенокардии, что значительно затрудняет диагностику. Возникновение данного симптома объясняется тем, что нервные волокна, проводящие болевой импульс от поврежденного миокарда к головному мозгу, располагаются в спинном мозге довольно близко к другим нервам, проводящим чувствительные импульсы от близлежащих участков тела. В результате этого на уровне головного мозга формируется ощущение боли в указанных областях, хотя на самом деле никаких патологических процессов в них не развивается.
• Длительность болевого приступа. В типичном случае продолжительность боли колеблется в пределах от 1 до 5 – 7 минут, крайне редко – 15 – 20 минут (например, если больной не прекращает физическую активность после появления боли, либо при обширной зоне ишемии миокарда).
• Условия прекращения боли. Прекращение физической активности либо устранение другого причинного фактора, вызвавшего приступ стенокардии, а также рассасывание таблетки нитроглицерина приводит к быстрому (в течение нескольких минут) уменьшению и исчезновению боли без каких-либо остаточных явлений.

Одышка

Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся увеличением частоты и глубины дыхательных движений. Одышка может появляться во время приступа стенокардии, если ишемии подвержен большой участок сердечной мышцы, обычно в области левого желудочка. Из-за недостатка кислорода сократительная способность миокарда снижается, и кровь, поступающая из легких, не может быть «перекачана» в аорту. Это приводит к застою крови и повышению давления в легочных сосудах, в результате чего жидкая часть крови переходит в просвет дыхательных путей, значительно затрудняя процесс газообмена. Следствием описанных явлений является гипоксемия (уменьшение концентрации кислорода в артериальной крови), что рефлекторно вызывает увеличение частоты и глубины дыхания.

После устранения причины, вызвавшей приступ стенокардии, чувство нехватки воздуха исчезает практически одновременно с болевым синдромом. Стоит отметить, что одышка может появляться до возникновения боли, являясь следствием физической активности, спровоцировавшей приступ.

Нарушение частоты сердечных сокращений

Нарушение кровоснабжения миокарда может привести к нарушению ритма сердца, что проявляется увеличением (тахикардией), снижением (брадикардией) частоты сердечных сокращений либо чередованием данных форм аритмий.

• чувством нехватки воздуха;
• общей и мышечной слабостью;
• потемнением в глазах;
• головокружениями;
• потерей сознания.

Развитие данных проявлений обусловлено снижением кровообращения в головном мозге, мышцах и других органах, возникающим в результате нарушения насосной функции сердца. При выраженной тахикардии (когда ЧСС может превышать 200 ударов в минуту) диастола укорочена на столько, что сердце не успевает наполняться кровью, поэтому количество крови, изгоняемой в артерии во время систолы, значительно уменьшается. При брадикардии сердце может сокращаться с частотой менее 60 ударов в минуту, чего бывает недостаточно для поддержания кровотока в жизненно важных органах на постоянном уровне.

Изменения пульса

Пульс – это колебание эластичных стенок артерий, вызванное выбросом крови в них. В результате снижения сократительной активности миокарда при каждой систоле в артерии выталкивается меньшее количество крови, что приводит к изменению характеристик пульса. Определить пульс возможно, надавив пальцами на крупную артерию, располагающуюся относительно неглубоко.

• Сонная артерия – определяется на боковой поверхности шеи, на 2 – 3 см сбоку от кадыка (адамова яблока).
• Плечевая артерия – определяется в области средней трети внутренней поверхности плеча.
• Лучевая артерия – прощупывается в области переднебоковой поверхности запястья или нижней трети предплечья.

• Увеличением или, наоборот, уменьшением частоты – в норме частота сердечных сокращений и пульса составляет от 60 до 90 ударов в минуту.
• Нарушением ритма – неодинаковыми промежутками времени между несколькими последующими пульсовыми волнами.
• Малым наполнением (пустой или нитевидный пульс) – пульсовая волна ощущается слабее, чем обычно.
• Мягкостью – достаточно малейшего усилия, чтобы пережать артерию и предотвратить дальнейшее проведение пульсовой волны.

Бледность кожных покровов

Во время приступа стенокардии кожа может терять свой привычный розовый оттенок, «осветляться» или становиться слегка желтоватой. Данный симптом возникает из-за выделения в кровь катехоламинов (которые суживают сосуды кожи), а также в тяжелых случаях стенокардии, когда сердце оказывается не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, в результате чего происходит сужение периферических сосудов кожи, направленное на поддержание кровообращения в жизненно важных органах (головном мозге, печени, почках).

С другой стороны, сужение кожных сосудов может являться первопричиной приступа стенокардии (например, на холоде), что также необходимо учитывать при диагностике.

Усиленное потоотделение

Данная реакция развивается рефлекторно и связана с поступлением в кровь гормонов стресса, в частности адреналина и норадреналина, что приводит к быстрому выделению большого количества холодного, липкого пота. Это обусловлено болью в груди, нехваткой воздуха и усиленным сердцебиением во время приступа стенокардии, что само по себе является сильным стрессовым фактором для человека. Усиленное потоотделение может происходить по всей поверхности тела, однако максимально выражено в области лица, подмышечных впадин, ладоней и подошв.

Поведение больных во время приступа

Приступ стенокардии напряжения характеризуется весьма типичным поведением больного, что позволяет окружающим своевременно распознать данное заболевание. Во время приступа больной «замирает», то есть прекращает любую физическую активность. Если боль возникла во время ходьбы – он останавливается, прикладывает руку к груди и слегка нагибается вперед. Если приступ развился в ночное время (при тяжелых формах заболевания) – больные стараются принять сидячее положение в кровати (это уменьшает приток крови к сердцу и его потребность в кислороде).

Частое и сильное сердцебиение, нехватка воздуха и боль существенно влияют на психоэмоциональное состояние пациента, которое описывается многими больными как «страх смерти». Лицо пациента во время приступа бледное, испуганное, «страдальческое», на лбу проступают капельки пота.

Виды стенокардии напряжения

Существует несколько классификаций стенокардии, разработанных на основании патологических процессов, происходящих в сердечной мышце, с учетом клинических проявлений, риска развития осложнений и прогноза. В этом разделе будет приведена клиническая классификация, так как она лучше других позволяет понять суть изменений, происходящих в организме больного при данном заболевании.

• впервые возникшую стенокардию напряжения;
• стабильную стенокардию напряжения;
• прогрессирующую стенокардию напряжения.

Впервые возникшая стенокардия напряжения

В данную группу входят приступы стенокардии, возникшие впервые либо после длительного (в несколько лет) периода жизни без приступов. Приступы могут возникать в результате воздействия любого из описанных выше факторов. Обычно такой диагноз ставится в течение месяца после возникновения первого приступа, после чего в зависимости от прогрессирования заболевания и тяжести проявлений выставляют диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии напряжения либо другой вид ишемической болезни сердца.

Важно понимать, что впервые возникший приступ стенокардии может быть обусловлен не только сужением просвета сосуда, но и разрывом атеросклеротической бляшки, тромбозом или спазмом коронарных сосудов. Эти состояния относятся к так называемой спонтанной стенокардии и требуют незамедлительной госпитализации пациента.

Стабильная стенокардия напряжения

Данный диагноз выставляется в том случае, если болевой приступ возникает при физической активности определенной интенсивности. При этом нагрузка, необходимая для его возникновения, не изменяется в течение длительного времени, а клинические проявления всегда однотипны и схожи между собой.

Стабильная стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса, которые определяются в зависимости от нагрузки, необходимой для возникновения болевого приступа.

• I функциональный класс. Приступы стенокардии возникают редко при крайне тяжелых физических нагрузках или стрессах. Длительность приступа обычно не превышает 2 – 3 минут. Повседневная деятельность больного никак не ограничена.
• II функциональный класс. Приступы стенокардии возникают при длительной, непрерывной ходьбе (более 500 метров), во время бега, при подъеме по ступенькам на несколько этажей. Вероятность возникновения приступа увеличивается при стрессе, на морозе, после еды или курения, что слегка ограничивает повседневную деятельность больного.
• III функциональный класс. Приступ возникает при медленной ходьбе на дистанцию более 100 – 200 метров, при подъеме на 1 этаж, при любом волнении или стрессе, что значительно ограничивает повседневную деятельность больного, однако он в состоянии самостоятельно себя обслуживать.
• IV функциональный класс. Приступ возникает при любой, даже самой незначительной нагрузке (подъеме с кровати, одевании пальто) или даже в покое (чаще ночью в положении лежа). Любые передвижения сопровождаются болью, поэтому такие больные нуждаются в постоянном уходе и наблюдении.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Если с течением времени происходит ухудшение клинической картины заболевания (по сравнению с ранее наблюдавшейся симптоматикой), то речь идет о прогрессирующей стенокардии напряжения.

• Уменьшение минимальной нагрузки, вызывающей возникновение болевого приступа, включая появление симптомов в покое.
• Увеличение длительности приступа.
• Увеличение частоты и выраженность загрудинных болей.
• Присоединение новых симптомов (помимо боли, может появляться одышка, нарушения сердечного ритма, обмороки).
• Снижение эффективности нитроглицерина (принимаемой ранее дозы становится недостаточно, чтобы устранить болевой синдром).

Диагностика стенокардии напряжения

Диагностикой и лечением стенокардии занимается врач-кардиолог. Для подтверждения диагноза важную роль играет правильный опрос больного (сбор анамнеза), в ходе которого врач выявляет наличие факторов риска, а также просит пациента подробно описать приступы стенокардии, рассказать, что их провоцирует и что пациент предпринимает для облегчения своего состояния.

Правильный опрос позволяет заподозрить стенокардию напряжения, однако для окончательного подтверждения диагноза, определения формы заболевания и назначения правильного лечения необходимо провести целый ряд дополнительных исследований.

• осмотр и клиническое обследование;
• электрокардиография (ЭКГ);
• функциональные нагрузочные тесты;
• суточный мониторинг ЭКГ по методу Холтера;
• эхокардиография (ЭхоКГ);
• сцинтиграфия сердца;
• позитронная эмиссионная томография (ПЭТ);
• коронароангиография;
• лабораторные исследования.

Осмотр и клиническое обследование

При подозрении на стенокардию напряжения врач обязательно проводит полное клиническое обследование пациента, уделяя особое внимание выявлению факторов риска, которые могли бы привести к развитию атеросклероза.

• состояние кожных покровов;
• массу тела;
• сердечно-сосудистую систему;
• дыхательную систему.

Другим признаком атеросклероза является старческая корнеальная дуга – светло-серая полоска, располагающаяся по краю роговицы глаза. Конечно, отсутствие данных признаков не исключает возможность наличия атеросклероза, однако их наличие является довольно специфическим симптомом данного заболевания.

Оценка массы тела
Более чем у половины больных стенокардией отмечается избыточная масса тела, вплоть до ожирения различной степени. Оценить вес пациента возможно с помощью индекса массы тела (ИМТ) – стандартизированного показателя, вычисляемого по формуле — ИМТ = (вес в килограммах) / (рост в метрах) 2 . Нормальным считается показатель, находящийся в пределах от 18,5 до 24,9.

Исследование сердечно-сосудистой системы
При перкуссии (простукивании) и пальпации грудной клетки может определяться смещение границ сердца влево. Это обусловлено гипертрофией (увеличением) миокарда – компенсаторной реакцией, возникающей при длительной повышенной нагрузке на сердце.

При выслушивании сердца во время приступа стенокардии определяется приглушение сердечных тонов (из-за снижения сократительной способности миокарда), появление патологических шумов, аритмии, учащенное или редкое сердцебиение. Вне приступа в легких случаях заболевания никаких изменений не отмечается. При тяжелых формах (III – IV функциональный класс) приглушение сердечных тонов и аритмии могут определяться и в покое.

Характеристики пульса во время приступа стенокардии были описаны ранее. Очень важно провести одновременное выслушивание сердца и определение пульса на лучевой артерии, так как при некоторых аритмиях ЧСС может быть больше, чем частота пульса.

Более чем в половине случаев выявляется увеличение артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба (при норме 120/80 мм. рт. ст.).

Исследование дыхательной системы
Оценивается характер и частота дыхания, участие грудной клетки и вспомогательных мышц (шеи и плечевого пояса) в акте дыхания, наличие или отсутствие одышки. Если при выслушивании легких определяются влажные хрипы – это может быть признаком сердечной недостаточности и выхода жидкой части крови в дыхательные пути (развитие отека легких), что характерно для поздних стадий заболевания.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет определить функциональную активность сердца и выявить признаки целого ряда заболеваний. Принцип метода основан на измерении разницы электрических потенциалов между возбужденным и не возбужденным участками миокарда, возникающих при последовательном распространении нервного импульса.

Электрокардиография занимает не более 2 – 5 минут. К телу пациента присоединяются электроды, подключенные к специальному аппарату – электрокардиографу, который записывает данные электрической активности сердца на бумаге.

У половины больных стенокардией (особенно у молодых пациентов) вне приступа ЭКГ не выявит никаких изменений. При III – IV функциональных классах у пожилых или длительно болеющих пациентов могут определяться изменения, характерные для различных осложнений заболевания. Во время приступа стенокардии всегда отмечаются признаки ишемии миокарда.

• нарушения ритма и проводимости;
• признаки гипертрофии миокарда;
• признаки перенесенного инфаркта миокарда;
• увеличение времени сердечного цикла.

• Изменение амплитуды и полярности зубца Т. Данный зубец отображает процесс реполяризации (расслабления) желудочков сердца во время диастолы. В норме он положительный (то есть, направлен в ту же сторону, что и комплекс QRS, отображающий систолу), высота его не более 3 – 6 мм. При ишемии миокард получает недостаточно кислорода, в связи с чем нарушаются процессы мышечного расслабления, что может проявляться высоким (более 8 мм) и/или отрицательным зубцом Т на ЭКГ.
• Депрессия (снижение) сегмента ST. Сегмент ST отображает промежуток времени от окончания сокращения желудочков до начала их расслабления, то есть момент, когда миокард максимально напряжен. В норме данный сегмент находится на уровне изолинии. При ишемии легкой или средней степени тяжести максимальная сила сокращения сердечной мышцы уменьшается, что отразится в снижении сегмента ST ниже изолинии.
• Подъем сегмента ST. Свидетельствует о тяжелой ишемии, распространяющейся на всю толщину стенки миокарда.

ЭКГ регистрируется в 12 стандартных отведениях, что позволяет не только выявить наличие ишемии, но также определить область сердца, в которой она развивается. Описанные изменения регистрируются ровно столько, сколько длится болевой приступ, и бесследно исчезают после его купирования.

Функциональные нагрузочные тесты

Ввиду того, что вне приступа изменения на электрокардиограмме часто отсутствуют, с диагностической целью применяются различные методы, провоцирующие развитие ишемии миокарда, то есть возникновение приступа стенокардии. Во время выполнения тестов производится непрерывная регистрация ЭКГ, артериального давления (каждые 2 – 3 минуты), а также выслушивание тонов сердца.

Важно понимать, что данные исследования связаны с определенными рисками, поэтому их необходимо выполнять только в условиях стационара в присутствии квалифицированного врача при наличии инструментов и медикаментов, необходимых для оказания первой помощи.

• подозрение на острый инфаркт миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• тяжелая сердечная недостаточность и/или дыхательная недостаточность;
• лихорадка (повышение температуры тела более 39ºС);
• выраженное повышение артериального давления (более 200/100 мм. рт. ст.);
• тяжелые аритмии;
• частые обмороки в анамнезе.

• велоэргометрия;
• тредмил (беговая дорожка);
• добутаминовый тест;
• дипиридамоловый тест;
• чреспищеводная электрическая стимуляция сердца.

Тредмил
В данном случае вместо велоэргометра используется движущаяся дорожка, угол наклона и скорость движения которой регулируется врачом. Пациент идет или бежит по ней, и в это время производится регистрация ЭКГ и других показателей работы сердца.

Добутаминовый тест
Добутамин – лекарственный препарат, внутривенное введение которого приводит к увеличению ЧСС и подъему артериального давления, что усиливает нагрузку на сердце и увеличивает его потребность в кислороде. Если при этом у пациента имеется атеросклероз коронарных сосудов, возникнет типичная клиническая и электрокардиографическая картина приступа стенокардии.

Данное исследование показано в том случае, если невозможно выполнить велоэргометрию или тест на беговой дорожке (например, при переломах или других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при дыхательной недостаточности).

Дипиридамоловый тест
Дипиридамол (Курантил) – медикамент, вызывающий быстрое и выраженное расширение мелких коронарных артерий. При внутривенном введении данного препарата происходит перераспределение кровотока в сердечной мышце — здоровые артерии расширяются, и в них поступает большее количество крови. В то же время артерии, пораженные атеросклерозом, расшириться не могут, поэтому количество поступающей в них крови уменьшается (возникает феномен обкрадывания), что приводит к развитию ишемии пораженного участка миокарда.

Данное исследование показано при невозможности выполнения тестов с физической нагрузкой, а также у молодых, физически крепких людей (чтобы вызвать приступ стенокардии у спортсмена, нужны экстремально тяжелые либо длительные нагрузки).

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
Данный метод показан в тех случаях, когда невозможно выполнить тесты с физической нагрузкой. В этом случае в пищевод (через рот или нос) вводится специальный электрод, который устанавливается на уровне предсердий и начинает посылать к сердцу электрические импульсы, увеличивая, таким образом, частоту сердечных сокращений и провоцируя приступ стенокардии. Регистрация показателей работы сердца проводится так же, как и при других нагрузочных тестах.

Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру

Суть данного исследования заключается в использовании небольшого переносного электрокардиографа, который крепится к телу пациента и регистрирует ЭКГ в течение 24 и более часов. Полученные при этом данные сохраняются во встроенном компьютере и могут быть изучены после прекращения исследования.

Основным преимуществом данного метода является возможность исследования работы сердца во время повседневной активности пациента. Это позволяет выявить условия возникновения приступов стенокардии и возможные факторы риска.

Эхокардиография

Принцип метода заключается в ультразвуковом исследовании сердца и крупных сосудов, проводимом с целью выявления функциональных или органических поражений.

• размеры сердца и его камер;
• степени наполнения сердца кровью;
• застой крови в легочных венах;
• гипертрофию миокарда;
• нарушение кровотока в коронарных артериях (допплер-эхокг);
• перенесенные инфаркты миокарда.

Сцинтиграфия сердца

Принцип данного метода заключается во введении в коронарные артерии радиоактивного вещества (обычно используется талий). Талий поглощается кардиомиоцитами и подвергается распаду в них, в результате чего выделяется радиоактивное излучение, регистрируемое специальными камерами в трех проекциях. Участок миокарда, кровоснабжение которого нарушено, поглощает меньше талия и будет определяться на сцинтиграмме как «холодный» очаг.

Эффективность метода значительно возрастает, если использовать его во время тестов с физической нагрузкой либо при проведении дипиридамолового теста.

Позитронная эмиссионная томография

Данный метод основан на введении в организм специальных радиоактивных веществ, которые включаются в обменные процессы, происходящие в сердечной мышце. Таким образом возможно определить не только зоны ишемии, характеризующиеся снижением метаболических (обменных) процессов, но и участки нежизнеспособного миокарда (после инфаркта).

Коронароангиография

Это рентгенологическое исследование, являющееся «золотым стандартом» в диагностике атеросклероза сосудов сердца. Суть метода заключается в ведении в коронарные артерии рентгеноконтрастного вещества, что позволяет выявить пораженные сосуды, определить локализацию, размеры атеросклеротической бляшки и степень сужения просвета артерии. Данный метод всегда используется при планировании хирургического устранения склеротических бляшек.

• при системных инфекциях;
• при тяжелой сердечной недостаточности;
• при аритмиях;
• при нарушении мозгового кровообращения.

Лабораторные исследования

При неосложненной стенокардии напряжения лабораторное исследование крови не выявляет никаких отклонений от нормы. Однако определенные анализы могут быть полезны для выявления причины стенокардии либо при подозрении на развитие инфаркта миокарда.

• Общий анализ крови. Уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови говорит о наличии анемии, усугубляющей ишемию миокарда.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень глюкозы (для исключения сахарного диабета), а также определяются уровни всех липопротеинов в крови. На нарушение обмена жиров в организме может указывать повышение уровня общего холестерина (более 5,2 ммоль/л) и ЛПНП (более 3 ммоль/л), а также снижение концентрации ЛПВП (менее 1 ммоль/л).
• Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Снижение их концентрации в крови может наблюдаться при гипотиреозе.
• Определение биохимических маркеров повреждения миокарда. Данные маркеры представляют собой внутриклеточные ферменты, которые попадают в кровь после разрушения кардиомиоцитов (при инфаркте миокарда). Наиболее информативным является определение уровня тропонинов, миоглобина, креатинфосфокиназы (МВ-фракции) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Лечение стенокардии напряжения

Лечебные мероприятия при стенокардии должны быть направлены на уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, предотвращение развития осложнений и устранение причины заболевания (если это возможно). Обычно пациенты со стабильной стенокардией напряжения не нуждаются в госпитализации, однако при развитии осложнений им может понадобиться срочная медицинская помощь.

• устранение болевого приступа;
• медикаментозное лечение;
• диетотерапия;
• изменение образа жизни;
• народные методы лечения;
• хирургическое лечение.

Устранение болевого приступа

Как говорилось ранее, болевой приступ возникает внезапно и длится около 5 минут. Однако следует понимать, что каждый приступ стенокардии сопровождается нарушением работы сердечной мышцы, а это в отсутствии правильного и своевременного лечения может стать причиной инфаркта миокарда и смерти.

• Немедленно прекратить любую физическую активность. Нужно успокоиться и принять удобное положение. Не рекомендуется ложиться, так как при этом боль может усилиться. Лучше всего сесть или, если приступ случился на улице, найти, обо что опереться. Если приступ развился в ночное время, следует принять полусидячее положение. Не нужно резко вставать с кровати, так как это может привести к головокружению и потере сознания.
• Принять таблетку нитроглицерина под язык. Нитроглицерин (препарат из группы нитратов) расслабляет мускулатуру сосудов (преимущественно вен), уменьшая количество поступающей к сердцу крови. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу и ее потребность в кислороде. При приеме под язык 1 таблетки нитроглицерина (0,5 мг) отмечается быстрое (через 30 – 60 секунд) наступление эффекта, что обусловлено поступлением препарата непосредственно в кровоток. Если через 5 минут боль не уменьшилась, можно принять еще 1 таблетку. Если после рассасывания 3 таблеток болевой приступ не прошел, следует немедленно вызвать скорую помощь, так как в данном случае высока вероятность развития инфаркта миокарда.
• Обратиться к специалисту. Если боль возникла при меньшей, чем обычно, физической нагрузке, если во время приступа появились симптомы, которых раньше не было (одышка, головокружение, потеря сознания), либо если приступ возник впервые, необходимо проконсультироваться с врачом, так как описанные проявления могут указывать на прогрессирование заболевания или на нестабильную стенокардию.

Медикаментозное лечение

Больным с легкой формой стабильной стенокардии напряжения (I – II функциональные классы) медикаментозное лечение показано во время приступов (для их купирования), а также для коррекции нарушенного обмена жиров в организме. При других формах стенокардии дополнительно назначаются лекарственные препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, улучающие свойства крови и снижающие риск развития осложнений.

• Антитромбоцитарная терапия – уменьшает риск образования тромбов на стенке атеросклеротической бляшки (что является основной причиной инфаркта и смерти).
• Антиишемическая терапия – используются препараты, которые снижают нагрузку на сердце, тем самым предупреждая или устраняя приступ стенокардии и другие симптомы заболевания.
• Улучшение обмена веществ в зоне ишемии — применяются препараты, повышающие устойчивость миокарда в условиях недостатка кислорода.
• Коррекция обмена жиров – предупреждает дальнейшее прогрессирование атеросклероза.

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения
Симвастатин
(Зокор, Симвор)
Правастатин
(Липостат)
Ловастатин
(Мевакор, Ровакор)

Диетотерапия

Диета является ключевым моментом в лечении стенокардии напряжения, особенно при ожирении и выраженном повышении уровня холестерина и ЛПНП в крови. Таким больным показана диета номер 10 «С», целью которой является нормализация концентрации холестерина в крови, устранение избыточной массы тела и нормализация обмена веществ в организме.

По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранении) здоровый человек не должен употреблять более 300 мг холестерина в сутки. У больных атеросклерозом или стенокардией данный показатель не должен превышать 200 мг в сутки.

Содержание холестерина в основных продуктах питания

Наименование продукта	Примерное количество холестерина (в миллиграммах)
Почки (100г)	1120
Печень (100г)	430
Красная или черная икра (100г)	300
Яичный желток	210
Креветки (100г)	150
Сливки 20% (1 стакан)	120 мг
Рыба средней жирности (морской окунь, карп)	90
Вареное мясо (говядина, баранина)	90 — 95
Колбаса вареная (100г)	60
1 стакан молока (6%)	45
1 стакан кефира (3%)	30
Молочное мороженное	15
1 чайная ложка майонеза	5
Сгущенное молоко	2

При стенокардии напряжения рекомендуется дробное питание (4 – 6 раз в сутки небольшими порциями). Последний прием пищи должен быть как минимум за 2 – 3 часа перед сном. Питание должно быть регулярным, так как длительное голодание активирует процессы запасания жира в организме.
Диетотерапия у пациентов со стенокардией напряжения

• свежие фрукты и овощи (ежедневно);
• нежирные сорта мяса (говядины, курятины, индейки);
• каши (гречневую, овсяную, манную);
• молоко и обезжиренные молочные изделия;
• белковый омлет;
• фруктовые соки;
• 100 грамм вина в день (не более).

• жареную, жирную и острую пищу;
• подсолнечное масло;
• печень, мозги;
• копчености и консервы;
• изделия из сдобного теста;
• большое количество жидкости;
• соль (более 3 – 5 г/сутки);
• яичный желток;
• сладости (особенно при сопутствующем сахарном диабете);
• чай, кофе (поднимают артериальное давление);
• крепкие алкогольные напитки.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни является одним из важных этапов лечения. В первую очередь, необходимо устранить все факторы риска, которые могут вызвать прогрессирование стенокардии и спровоцировать болевой приступ. Кроме того, научно доказано, что умеренная физическая активность приводит к снижению концентрации «плохого» холестерина и к повышению уровня ЛПВП, поэтому больным необходимо регулярно заниматься спортом.

Рекомендации по изменению образа жизни при стенокардии напряжения

• Регулярно заниматься умеренной физической активностью, например, ходьбой, легким бегом, ездой на велосипед, выполнять утреннюю зарядку и так далее (только при стенокардии напряжения I – II функциональных классов).
• Заниматься дыхательной гимнастикой, йогой.
• Прогуливаться на свежем воздухе не менее 1 часа ежедневно.
• По возможности исключить стрессовые ситуации.

• Вести малоподвижный образ жизни.
• Курить (нужно исключить не только активное курение, но и длительное пребывание в окружении курящих людей).
• Заниматься тяжелой физической активностью (профессиональным спортом, работать грузчиком и так далее).
• Принимать гормональные противозачаточные препараты и стероидные анаболики.

Народные методы лечения

Некоторые лекарственные растения применяются народной медициной для борьбы с заболеваниями сердца. Определенный эффект от них можно ожидать и при стенокардии напряжения. В основном применяются расслабляющие и успокаивающие травы, вещества, улучшающие работу сердца и нормализующие обмен веществ в организме.

• Настой боярышника. Для приготовления настоя нужно взять 3 столовых ложки ягод боярышника и залить 2 литрами крутого кипятка. Настаивать сутки в темном месте, после чего процедить, выжать набухшие ягоды и принимать по 1 стакану в день во время еды. Оказывает противоаритмическое действие, снижает артериальное давление, улучшает кровоснабжение сердца, а также уменьшает количество холестерина в крови. Длительность лечения не более 3 недель подряд.
• Настой корня валерианы. Нужно взять 1 столовую ложку измельченного коря валерианы и залить 1 стаканом кипятка. Настаивать в темном месте в течение суток, после чего процедить и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут перед едой. Валериана обладает успокаивающим действием, расширяет коронарные сосуды, а также снижает уровень холестерина в крови (усиливая выведение желчи из организма).
• Настойка пустырника. 100 грамм сухих листьев пустырника залить 500 мл 70% спирта и настаивать в темном месте в течение 3 – 4 недель. Процедить и принимать по 5 – 7 капель настойки 3 – 4 раза в день за 30 минут до еды. Пустырник обладает успокаивающим действием, улучшает работу сердца, а также способствует выведению жидкости из организма, что снижает нагрузку на сердечную мышцу.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в реваскуляризации (восстановлении проходимости) коронарных артерий во время операции. Данная методика снижает риск развития осложнений и увеличивает среднюю длительность жизни больных.

• Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. К месту стеноза проводится специальный баллончик, который раздувается под давлением в несколько атмосфер, разрушая атеросклеротическую бляшку и увеличивая просвет артерии на 50 – 80%. Риск повторного стенозирования при данном методе составляет более 30%. В связи с этим в последнее время применяют метод стентирования – после расширения стенозированной артерии в нее устанавливается особый проволочный каркас (стент), который предотвращает повторный стеноз.
• Аортокоронарное шунтирование. Суть данной операции заключается в наложении анастомоза, то есть обходного пути, проводящего кровь от аорты к коронарной артерии дальше места сужения. С этой целью обычно используется часть подкожной вены бедра пациента. Эффективность данной операции составляет почти 90%, что обеспечивает нормальное кровоснабжение миокарда в течение 10 и более лет.

• поражение двух или трех коронарных артерий;
• поражение левой коронарной артерии (более крупной, питающей левый желудочек);
• выраженное снижение насосной функции сердца (независимо от количества пораженных артерий).

• При диффузном стенозе всех коронарных артерий.
• При снижении насосной функции сердца, обусловленной наличием множества рубцов (после перенесенных инфарктов).
• При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (почечной недостаточности или печеночной недостаточности, рака в последней стадии и так далее).

Прогноз по трудоспособности и качеству жизни для больных со стенокардией напряжения

Прогноз определяется, в первую очередь, видом заболевания. При I – II функциональных классах стабильной стенокардии напряжения качество жизни больных в общем не снижается. Они могут доживать до глубокой старости при условии, что будут принимать адекватное лечение, соблюдать диету и вести здоровый образ жизни. Единственным ограничением больных из данной группы является работа, связанная с тяжелой физической нагрузкой (профессиональный спорт, работа в сельскохозяйственной промышленности, на лесоповале и так далее). Риск развития осложнений при этих формах стенокардии относительно невысокий.

При нестабильной стенокардии напряжения (впервые возникшей или прогрессирующей) либо при III – IV функциональных классах стабильной стенокардии прогноз менее оптимистичен. Такие пациенты часто оказываются нетрудоспособными, а их повседневная активность значительно ограничена, что иногда требует постоянного наблюдения. Без своевременного лечения продолжительность жизни таких пациентов снижается. Это обусловлено высоким риском развития осложнений, многие их которых могут заканчиваться смертельным исходом.

• Инфарктом миокарда. Инфаркт – наиболее грозное осложнение стенокардии, возникающее в результате разрыва стенки атеросклеротической бляшки и образования тромба, полностью закупоривающего просвет пораженной артерии. Следствием этого является гибель участка миокарда, доставка крови к которому нарушена. Если сразу после этого не наступила смерть больного (из-за резкого и выраженного снижения сократительной активности сердца), погибшие кардиомиоциты замещаются фиброзной тканью, то есть формируется рубец.
• Аритмиями. Нарушение кровоснабжения миокарда, а также наличие рубцов, способствует возникновению аритмий, что может быть причиной головокружений и обмороков. Наиболее опасным видом аритмии является фибрилляция желудочков, при которой кардиомиоциты сокращаются и расслабляются разрозненно с высокой частотой. Насосная функция сердца при этом почти отсутствует, что без экстренной помощи (дефибрилляции) приводит к смерти пациента в течение 2 – 5 минут.
• Сердечной недостаточностью. При выраженном атеросклерозе либо в результате множества перенесенных инфарктов сердце оказывается не в состоянии выполнять свою функцию, что приводит к появлению отеков на ногах, одышке, отеку легких и другим проявлениям сердечной недостаточности.
• Тромбоэмболией легочной артерии. В некоторых случаях при разрыве атеросклеротической бляшки тромб может попасть в правый желудочек. С током крови он переносится в легочные артерии и закупоривать их, что может привести к острой дыхательной недостаточности и смерти пациента.

• пожилой возраст;
• появление первых приступов до 30 лет;
• распространенный атеросклеротический процесс (при поражении более 3 коронарных артерий прогноз менее благоприятен);
• выраженный стеноз левой коронарной артерии (сужение более 70% ее просвета);
• выраженное снижение сократительной способности сердца;
• высокое артериальное давление (более 180/90 мм. рт. ст.);
• сахарный диабет;
• сопутствующая дыхательная недостаточность.