Живот в напряжении причины

Напряженный, увеличенный живот: что вызывает асцит?

При некоторых патологиях пациенты замечают, что их живот стремительно растет, брюшная стенка становится напряженной, возникает дискомфорт. При обследовании определяется асцит. Это аномальное скопление жидкости внутри брюшной полости, связанное с нарушениями обмена веществ, уровнем давления в сосудах, патологиями печени или сердца (преимущественно, в форме сердечной недостаточности). У части пациентов асцит является симптомом рака, причем обычно в уже запущенной стадии. Но как понять, что в животе накапливается жидкость, какие действия предпринять, когда обращаться к специалисту и как лечиться?

Стойкая и безопасная: как выбрать краску для волос?

Домашнее окрашивание: выбираем стойкую краску, которая не вредит волосам.

Асцит и его причины

Наиболее распространенной причиной асцита являются тяжелые, прогрессирующие заболевания печени, цирроз. Хотя точный механизм накопления жидкости внутри брюшной полости специалистам еще не полностью понятен, большинство теорий предполагают, что основной причиной является портальная гипертензия. Это повышенное давление в области воротной, нижней полой и печеночных вен. Эти сосуды отводят кровь от печени, и если кровь в них застаивается, часть плазмы просачивается в брюшную полость. У части пациентов асцит возникает как симптом рака, особенно при развитии кахексии (истощения и потери белка).

Основной механизм развития асцита аналогичен образованию отеков в других частях тела. Если давление внутри сосудов высокое, а в брюшной полости оно ниже, жидкость устремляется в зону пониженного давления. Кроме того, если в плазме крови снижается уровень белков, которые удерживают воду, жидкость также может уходить из сосудов в полости тела, включая брюшную.

Другими факторами, которые могут способствовать асциту, являются задержка соли и воды. Накопление жидкости в брюшной полости может возникать при застойной сердечной недостаточности и хронической болезни почек (ХБП) из-за накопления воды в организме.

Асцит при опухолях

В редких случаях повышение давления в системе портальных (печеночных) вен может быть вызвано закупоркой сосуда тромбом или сдавлением его извне, например, растущей опухолью. В этих случаях асцит является результатом застоя крови в венах и частичным выходом плазмы в брюшную полость.

Асцит может быть одним из симптомов рака, особенно на поздних стадиях, когда формируются метастазы, или при опухолевом поражении органов брюшной полости. Он типичен для рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, молочной железы, лимфомы, легких или яичников. Асцит можно наблюдать у людей с хроническим, длительно существующим панкреатитом или острым воспалением поджелудочной железы.

Каковы факторы риска для асцита?

Наиболее распространенной причиной асцита является цирроз печени. Многие из факторов риска развития асцита и цирроза схожи. Самые частые из них включают гепатит B или C, длительное злоупотребление алкоголем. Другие потенциальные факторы риска асцита – это тяжелые патологии, такие как застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования и прогрессирующие заболевания почек.

Как проявляется асцит?

На фоне скопления незначительного количества жидкости, не превышающего 150 мл, симптомов может не быть. Если в брюшной полости скапливается большой объём жидкости, возникает стремительный рост живота, увеличение обхвата талии, напряжение брюшной стенки. Избыток жидкости давит на внутренние органы, могут возникать дискомфорт и боль, вздутие кишечника, запоры. Из-за повышенного давления на диафрагму и частичной миграции жидкости сквозь нее развиваются одышка, учащение дыхания. Эти симптомы связаны с образованием плеврального выпота (скопление жидкости в плевральной полости, окружающей легкие). На фоне быстрого роста живота и растяжения кожи возможно образование стрий (растяжек), зуд кожи и ее сухость, также возникает расширение и набухание вен.

Виды асцита: состав жидкости

Традиционно асцит делится на 2 типа – транссудативный и экссудативный. Эта классификация основана на количестве белка, определяемого в жидкости, полученной из брюшной полости. Более точная система классификации была разработана на основе соотношения альбумина в асцитической жидкости по сравнению с альбумином, который измеряется в крови.

При асците, связанном с портальной гипертензией (если это цирроз печени, застойная сердечная недостаточность, синдром Бада-Киари), соотношение превышает 1,1. Если скопление жидкости вызвано другими причинами (злокачественные процессы, панкреатит), соотношение обычно ниже, чем 1,1.

Как лечится асцит?

Лечение асцита во многом зависит от первопричины. Например, при опухолевых поражениях или при наличии препятствий для нормального тока крови по венам показано хирургическое лечение. Если скопление жидкости связано с сердечной недостаточностью, показаны диета, прием препаратов и дополнительные реабилитационные мероприятия.

Лечение асцита у пациентов с циррозом печени обычно включает ограничение потребления натрия с пищей и назначение диуретиков (мочегонные таблетки). Для пациентов, которые плохо реагируют на лечение или не переносят мочегонные препараты, часто проводят терапевтический парацентез для удаления большого количества жидкости. С помощью тонкой иглы, введенной в определенном участке брюшной полости, каждый раз можно безопасно удалить до 4-5 литров жидкости. Для пациентов асцитом на фоне рака эта процедура также может быть более эффективной, чем использование диуретиков.

Осложнения асцита

Некоторые осложнения асцита могут быть связаны с количеством жидкости внутри брюшной полости. Большой объём выпота может вызвать затруднение дыхания из-за сдавления диафрагмы или дополнительного накопления жидкости в плевральной полости.

Инфекции являются еще одним серьезным осложнением асцита. У пациентов с асцитом, который вызван портальной гипертензией, бактерии из кишечника могут самопроизвольно проникать в брюшную жидкость и вызывать заражение. Это называется спонтанным бактериальным перитонитом. Данное состояние определяется при удалении избытка жидкости и проведении анализа, определяющего количество лейкоцитов или признаки бактериального роста.

Гепаторенальный синдром является редким, но серьезным и потенциально смертельным осложнением асцита. Он связан с циррозом печени, который ведет к прогрессирующей почечной недостаточности. Точный механизм этого синдрома не очень изучен, но он может быть результатом изменений в составе жидкости, нарушения кровотока в почках, чрезмерного использования диуретиков, введения внутривенных контрастных препаратов для определенных типов рентгенологических исследований, которые могут быть вредными для почек.

Новое в лечении асцита при раке и сердечной недостаточности

Одной из причин асцита может быть рак яичников. Исследование, проведенное группой врачей из Массачусетской больницы, показало, что некоторые препараты, которые направлены на сигнальный путь ангиотензина, могут повысить эффективность химиотерапевтических средств, используемых для лечения рака яичников. Предыдущие исследования этой же группы выявили аналогичный эффект лекарств из этой группы на моделях рака молочной и поджелудочной железы. Эффективное лечение опухолей яичников помогает уменьшить симптомы, включая развитие асцита, а также устраняет рост опухоли.

Диастаз прямых мышц живота — симптомы и лечение

Что такое диастаз прямых мышц живота? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Михаила Андреевича, проктолога со стажем в 18 лет.

Над статьей доктора Агапова Михаила Андреевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Вячеслав Подольский и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Проктолог (колопроктолог) Cтаж — 18 лет Доктор наук
МНОЦ МГУ им. Ломоносова
Дата публикации 3 ноября 2021 Обновлено 3 ноября 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Диастаз прямых мышц живота (Diastasis Rectus Abdominis) — это растяжение белой линии живота, при котором увеличивается промежуток между прямыми мышцами.

Обычно диастазом считается расхождение мышц, которое превышает 4,5 см или ширину двух пальцев пациента. Диастаз не угрожает здоровью и жизни пациента, но влияет на внешний вид [1] .

Вместо термина «диастаз» пациенты часто используют выражение «расхождение прямых мышц живота». Иногда говорят, что у них «растянулся живот» или «мышцы пресса стали слабыми». По этим фразам врач понимает, с какой проблемой пришёл пациент.

Распространённость диастаза

Точная распространённость диастаза прямых мышц живота неизвестна, потому что не все люди с этой проблемой обращаются за помощью к врачам. Кроме того, небольшой диастаз принято считать вариантом нормы.

Диастаз после родов и при беременности

Расхождение прямых мышц живота часто встречается во время беременности и после родов. Как показали исследования, на 21-й неделе беременности диастаз был выявлен у 27–33 % пациенток, а через 6 недель после родов — у 52–60 % [2] . Диастаз обычно исчезает в течение 12 месяцев после родов, но у некоторых женщин он сохраняется, несмотря на возвращение к привычному весу, уменьшенный живот и регулярные упражнения по укреплению брюшного пресса [2] [3] . Почему диастаз сохраняется после родов, неизвестно. Вероятно, это связано с повышенной эластичностью и растяжимостью соединительных тканей, а также с микроскопическими разрывами белой линии во время беременности.

Причины диастаза

Нельзя назвать точную и единственную причину развития диастаза. Чаще всего к расхождению прямых мышц живота приводит сочетание факторов:

• особенности строения организма (например, слабости соединительных тканей и сухожилий);
• повышения внутрибрюшного давления.

На слабость соединительных тканей могут указывать:

• малые аномалии сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды левого желудочка, открытое овальное окно);
• вальгусная (Х-образная) форма ног;
• плоскостопие;
• частые подвывихи лодыжек.

Организм беременных под действием гормонов временно размягчает связки таза, делая их эластичными и податливыми, чтобы не травмировать ребёнка во время родов.

К повышению внутрибрюшного давления приводят:

• физические нагрузки с чрезмерным натуживанием;
• ожирение;
• запоры;
• хронический кашель;
• беременность.

Диастазу во время беременности больше всего подвержены худые женщины с узкими бёдрами и тазом, а также женщины, которые вынашивают двойню/тройню или уже дважды/трижды рожали. Меньше всего рискуют женщины плотного телосложения и те, кто до беременности занимался спортом [1] [2] .

У мужчин диастаз чаще всего развивается из-за неправильно подобранного комплекса силовых упражнений. Например, увеличенный промежуток между прямыми мышцами живота часто встречается у бодибилдеров.

У детей прямые мышцы могут расходиться при слабости соединительной ткани, если ребёнок активно занимается спортом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы диастаза прямых мышц живота

Пациентов с диастазом прямых мышц живота обычно беспокоит только косметический дефект — выпячивание на передней брюшной стенке выше или ниже пупка. Пациенты могут обращаться к гинекологу, хирургу или диетологу с жалобами на «обвисание» живота и изменение фигуры.

У женщин после родов выделяют некоторые дополнительные симптомы: боль и дискомфорт в животе и в пояснице, недержание мочи и газов. Однако эти жалобы связаны не с диастазом, а с повышенной эластичностью соединительных тканей, которая иногда приводит к нестабильности межпозвонковых суставов и опущению органов малого таза и брюшной полости [1] [4] [5] .

Пациент может самостоятельно выявить у себя диастаз: по средней линии на животе при натуживании, напряжении пресса или покашливании образуется продольный валик длиной от 5–6 до нескольких десятков сантиметров. Если диастаз не виден в расслабленном состоянии, можно провести простой тест:

• лечь на спину, согнув ноги в коленях и опираясь стопами на жёсткую поверхность (как при упражнениях на пресс), одну руку подложить под голову;
• пальцы второй руки расположить по средней линии живота на уровне талии над и под пупком, слегка надавить ими на брюшную стенку;
• поднять верхнюю часть туловища или дотянуться подбородком до грудины, обычно при диастазе пальцы «проваливаются» вглубь живота между мышцами;
• оценить расстояние между прямыми мышцами.

Патогенез диастаза прямых мышц живота

Передняя стенка живота, или брюшной пресс, состоит из косых, прямых и поперечной мышц живота, а также их сухожилий и сухожильных растяжений (апоневрозов).

Белая линия живота находится между прямыми мышцами. Она состоит из пяти слоёв: кожи, собственной фасции (тонкой пластинки из соединительной ткани, покрывающей все группы мышц), трёхслойного апоневроза (сухожилий косых и поперечной мышц живота), поперечной фасции (соединительной ткани, покрывающей живот изнутри) и брюшины [6] . Такое строение обеспечивает прочность белой линии.

При длительном или регулярном повышении внутрибрюшного давления (при беременности, ожирении, запорах и др.) сухожильные волокна белой линии живота растягиваются. Дополнительную нагрузку на сухожилия оказывает сила натяжения двух косых и поперечной мышцы, которая направлена вправо и влево от средней линии. Из-за этих факторов белая линия постепенно истончается, теряет свою изначальную плотность и становится более широкой.

Если такие изменения происходят во время беременности, то в половине случаев они являются обратимыми. В 3-м триместре беременности соединительная ткань под воздействием гормонов становится более эластичной, но после родов восстанавливает свою нормальную растяжимость и прочность [2] .

Расхождение прямых мышц живота — локальное состояние, однако оно отражает наличие врождённой повышенной слабости или нестабильности соединительной ткани. Поэтому диастаз иногда сочетается с пупочной грыжей и грыжами белой линии живота (до 45 % случаев). Пупочное кольцо является самым слабым местом белой линии живота, так как в этой области всего три слоя: кожа, рубец на месте выхода пуповины и брюшина. Поэтому, когда повышается внутрибрюшное давление, в области пупка может появиться грыжа.

Классификация и стадии развития диастаза прямых мышц живота

В Международной классификации болезней (МКБ-10) для обозначения диастаза прямых мышц живота может использоваться код М62.0 Расхождение мышцы.

В зависимости от места расширения выделяют пять типов диастаза прямых мышц живота:

1. Только над пупком.
2. Только под пупком.
3. На уровне пупка.
4. По всей ширине белой линии, но шире над пупком.
5. По всей ширине белой линии, но шире под пупком.

Однако практикующие врачи-хирурги, как правило, не пользуются этой классификацией, так как она не влияет на тактику лечения и выбор хирургической техники.

Степени выраженности диастаза в зависимости от ширины расхождения мышц:

• 1 степень — расстояние между внутренними краями прямых мышц живота от 4 до 7 см. Такой диастаз обычно не заметен в покое и без натуживания.
• 2 степень — расстояние между внутренними краями прямых мышц живота от 7 до 10 см. Выпячивание по средней линии видно при малейших нагрузках, а также в покое у нетренированных людей.
• 3 степень — ширина диастаза превышает 10 см, изменяется форма живота, его конфигурация, килевидное выпячивание может быть заметным даже в положении лёжа [8][9] .

Осложнения диастаза прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц живота не угрожает жизни и здоровью пациента [6] [8] . Однако при этом состоянии прямые мышцы живота постепенно атрофируются, что приводит к ещё большему растяжению белой линии. Это происходит, если сохраняется повышенное внутрибрюшное давления (например, при ожирении), при этом человек не пытается укрепить мышцы передней брюшной стенки с помощью упражнений.

Чаще всего «осложнением» диастаза прямых мышц живота становятся комплексы, связанные с внешним видом, например человек может стесняться показать живот на пляже или в бассейне. В некоторых случаях из-за такого дефекта женщины отказываются от повторных беременности и родов.

Диагностика диастаза прямых мышц живота

Чтобы поставить диагноз «диастаз», врачу-хирургу достаточно узнать жалобы пациента и провести осмотр. Гораздо сложнее бывает объяснить пациенту, что его состояние не опасно для жизни и не требует хирургического лечения.

Сбор жалоб и осмотр

При оценке жалоб врач уточняет, когда появился диастаз и как менялись его размеры с течением времени. Пациента всегда просят описать, какие упражнения он уже пытался выполнять для уменьшения диастаза и какого эффекта удалось достичь.

Если на приём пришла молодая мама, нужно спросить, сколько времени прошло после родов, а также планируется ли беременность в будущем.

После опроса врач осматривает пациента «с головы до ног», а не только зону диастаза. Как правило, живот осматривается в последнюю очередь. Врач ощупывает всю белую линию живота и пупочное кольцо, чтобы исключить пупочную грыжу и грыжу белой линии живота [7] . Также врач осматривает другие возможные места выхода грыж: паховые области, боковые отделы живота, так как у пациента со слабостью соединительной ткани грыжи могут появиться и в других местах.

Инструментальная диагностика

Инструментальные исследования при диастазе прямых мышц живота не требуются. Однако при подозрении на грыжи белой линии живота или пупочную грыжу ультразвуковая диагностика (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) позволят установить правильный диагноз.

Если пациент помимо диастаза жалуется на боли в животе, тошноту, нарушение стула, запоры или недержание мочи, необходимо дополнительно обследовать пациента, чтобы исключить более серьёзные патологии:

• УЗИ брюшной полости позволяет выявить желчнокаменнуюболезнь;
• гастроскопия помогает выявить поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• колоноскопия позволяет исключить дивертикулярную болезнь и другие поражения толстой кишки.

Если пациент жалуется на нарушение работы тазовых органов, потребуется консультация гинеколога или уролога.

Дифференциальная диагностика

Диастаз прямых мышц живота нужно отличать от других заболеваний:

• Пупочной грыжи. Проявляется в виде локального выпячивания в области пупка или рядом с ним. Образование может вправляться в живот при надавливании пальцем. Требует консультации хирурга и обязательного хирургического лечения.
• Грыжи белой линии живота. Проявляется в виде округлого выпячивания выше или ниже пупка от мечевидного отростка до лона. Выпячивание может увеличиваться при нагрузке, быть болезненным. Требует консультации хирурга и обязательного хирургического лечения.
• Липомы или другой мягкотканной опухоли подкожной жировой клетчатки по средней линии живота. При липоме определяется подкожное плотное или эластичное образование, которое смещается при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Диагноз устанавливается хирургом с помощи УЗИ. Требует плановой операции в хирургическом стационаре общего профиля.
• Послеоперационной вентральной грыжи. Если пациенту ранее выполнялась операция через разрез (лапаротомия), то в области послеоперационного рубца может определяться выпячивание, которое увеличивалось в размерах при натуживании, кашле или покашливании. Выпячивание на ощупь может как будто состоять из нескольких камер, а пальцами по средней линии живота ощущаются «провалы». Заболевание требует планового хирургического лечения.

Лечение диастаза прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц живота не всегда требует хирургической коррекции. Женщинам, у которых после родов прошло менее 12 месяцев, и пациентам с избыточным весом, которые раньше не пытались скорректировать диастаз упражнениями, рекомендуется:

• контролировать вес: индекс массы тела (ИМТ) не должен превышать 26 при среднем телосложении;
• делать упражнения для укрепления передней брюшной стенки [1][8] .

Упражнения при диастазе

Не существует единого комплекса упражнений, разные тренеры применяют разные программы. Нужно отметить, что все упражнения направлены на укрепление мышечного каркаса брюшной стенки, но они не всегда помогают уменьшить ширину белой линии живота [8] [10] . При диастазе рекомендуется выполнять следующие упражнения:

• Супинация (поворот кнаружи) колена в положении на четвереньках. Исходное положение — упор на колени и выпрямленные руки. Из этого положения согнуть левую ногу и привести колено к грудине, затем сделать то же самое с правой ногой. Выполнять можно по 10 повторений на каждую ногу, по 5–6 подходов в день.
• Упражнение«планка»и её вариации. Упор можно сделать на колени или пальцы ног, на локти или выпрямленные руки. Это статическое упражнение, оно не приводит к избыточному перерастяжению мышц. Время выполнения постепенно увеличивается от 20 секунд до 1 минуты. Выполняется по 3–5 подходов в день.

• Упражнение«кошка». В положении на четвереньках на выдохе выгнуть спину вверх, округляя её, как кошка, при этом напрячь и максимально втянуть живот. Сохраняя мышцы напряжёнными, выдохнуть и слегка прогнуть спину в обратном направлении. Делать 10–15 повторений по 3–4 подхода в день.

• Комплекс упражнений Кегеля. Они направлены на укрепление мышц живота и тазового дна. Технически эти упражнения несложные, но выполнять их нужно аккуратно. При неправильной технике эффект может быть обратным. Рекомендуется делать подходы 3–4 раза в день по 10–15 минут. Как правило, эффект появляется через 4–6 недель.

Классические упражнения для укрепления мышц брюшного пресса с подъёмом и скручиванием торса, в том числе на шведской стенке, могут только увеличить диастаз, их нужно исключить. Молодым мамам можно начинать заниматься только через 4–6 месяцев после родов. За это время соединительнотканные структуры восстанавливают свою прочность.

По данным некоторых авторов, до 87 % пациентов остаются неудовлетворёнными результатами тренировочных программ и нуждаются в хирургическом лечении [11] . Вероятно, это связано с необратимыми нарушениями целостности пучков сухожилий белой линии живота.

Хирургическое лечение

Цель всех операций при диастазе — устранить увеличенный промежуток между прямыми мышцами живота и укрепить вновь сформированную более тонкую белую линию. Могут применяться открытые классические или лапароскопические методики, а также вмешательства из мини-доступов. Результаты у всех методик схожие, поэтому выбор операции, как правило, зависит от индивидуального опыта хирурга. Все методики могут использоваться при сочетании диастаза прямых мышц живота и пупочной грыжи [1] [6] [8] [9] .

Роботическая хирургия обходится дороже и не даёт преимуществ перед лапароскопической техникой, поэтому она не применяется так широко.

Открытые методики. Доступ к расширенной белой линии живота выполняется через разрез на передней брюшной стенке: продольный над срединной линией или поперечный ниже пупка, если нужно удалить избыток жировой ткани. «Жировой фартук» удаляют, чтобы предотвратить нагноение отслоенной клетчатки и улучшить внешний вид. Хирург освобождает края внутренних косых мышц живота от жировой клетчатки, сближает их с помощью многочисленных отдельных или нескольких непрерывных швов, а затем поверх сформированного шва устанавливает сетчатый имплант.

Операция травматичная, после неё пациент находится в клинике в течение 5–7 дней. Одни авторы сообщают, что при использовании открытых методик рецидивов не бывает, другие сообщают о 4 % рецидивов и более [9] . Такая операция проводится, если нужно удалить «жировой фартук», а также если у хирурга нет навыков проведения лапароскопии. Кроме того, такая техника может быть предпочтительной при сочетании диастаза прямых мышц и послеоперационной грыжи по средней линии.

Лапароскопические методики. Операция выполняются через отдельные проколы на брюшной стенке. Хирург и ассистент с помощью специальных манипуляторов и видеокамеры отделяют белую линию от предбрюшинной жировой клетчатки со стороны брюшной полости, а затем укрепляют её с помощью одного непрерывного или нескольких отдельных швов. Когда диастаз устранён, можно дополнительно укрепить заднюю поверхность брюшной стенки сетчатым имплантом. Эта техника может применяться при сочетании диастаза и грыж белой линии живота. Частота рецидивов диастаза после лапароскопической пластики белой линии живота не превышает 2 % [9] . Однако с помощью этой методики невозможно устранить «жировой фартук», если он есть. Такая операция проводится при наличии необходимых навыков у хирурга и технических возможностей медицинского учреждения.

Методики с использованием мини-доступов. Такая операция сочетает в себе положительные качества открытого и лапароскопического способов устранения диастаза. Поперечный разрез длиной 4–5 см обычно выполняется ниже пупка на уровне линии бикини или непосредственно над пупком (в зависимости от протяжённости диастаза). Затем в подкожной жировой клетчатке над белой линией живота формируется канал для работы хирурга. Обзор в канале обычно осуществляется с помощью специальной видеокамеры, как при лапароскопии. Хирург также сближает внутренние края прямых мышц живота, а затем укрепляет переднюю брюшную стенку с помощью сетчатого импланта [12] . Частота рецидивов при использовании мини-доступа примерно такая же, как и при открытой операции. Методика применяется, если есть противопоказания для лапароскопии (выраженная спаечная болезнь в животе после операций, тяжелая хроническая сердечная недостаточность).

При наличии в клинике необходимого оборудования и квалифицированного пластического хирурга каждая методика может дополняться липосакцией и липоскульптурированием, при котором в определённых участках живота удаляют избыток жира и таким образом формируют рельеф подкожной жировой клетчатки.

Возможные осложнения после операции:

• Кровотечение с формированием гематомы операционной раны или в брюшной полости. Если кровотечение прекращается самостоятельно, при этом гематома не увеличивается, из раны не идёт кровь и пациент чувствует себя нормально, гематома удаляется. Если кровотечение продолжается, его нужно остановить: удалить несколько швов и прошить или прижечь кровоточащий сосуд.
• Серома послеоперационной раны. Это скопление серозной жидкости в толще брюшной стенки, а именно в той области, где хирург освобождал белую линию от жировой клетчатки. Проявляется отёком и уплотнением подкожной жировой клетчатки. Серома удаляется хирургом в перевязочном кабинете. Если серома нагнаивается, требуется срочная госпитализация в отделение гнойной хирургии. Это осложнение реже встречается при лапароскопии [9] .
• Нагноение послеоперационной раны и сетчатого импланта. Место операции краснеет и болит, повышается температура тела, появляется озноб и потливость, особенно в вечерние часы. При таком осложнении нужно удалить гной из раны и назначить антибактериальную терапию. Часто требуется удалить сетчатый имплант. Как часто операционные раны гноятся, точно не известно, по некоторым данным частота осложнения может достигать 2 % и более [9] . Нагноение происходит из-за присоединения инфекции, особенно если в организме есть очаги инфекций: кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронические воспалительные заболевания мочевых путей (цистит, пиелонефрит) и женских половых органов (сальпингит, эндометрит).
• Сильная боль в области раны в первый месяц после операции или дольше трёх месяцев. Беспокоит пациента, если во время операции повреждаются или сдавливаются нервные волокна. При таком осложнении может потребоваться повторная операция: освобождение нерва от сдавливающих тканей, удаление сетчатого импланта, иссечение послеоперационного рубца, удаление швов, фиксирующих сетчатый имплант [1][9] . Некоторые авторы сообщают, что хронический болевой синдром после открытых операций может быть выявлен у 17 % пациентов, выполнение лапароскопии позволяет свести этот показатель к нулю [9] .

Как часто после операции развиваются осложнения, точно не известно, так как в большинстве случаев лечение проводится в частных клиниках и осложнения не попадают в реестры. В среднем частота осложнений составляет до 10–15 % [9] .

Прогноз. Профилактика

Диастаз прямых мышц живота не опасен для здоровья, но может снижать качество жизни пациентов.

Если на приём к хирургу пришла женщина, то хирургическое лечение стоит рассматривать только в том случае, если пациентка не планирует беременность в будущем. Если беременность наступит после операции, то уже к 3-му триместру диастаз появится снова и, скорее всего, потребуется повторная операция [2] [3] .

Как правило, операция по устранению диастаза прямых мышц живота является косметической, потому что послеоперационный рубец на белой линии даже при использовании сетки будет не таким прочным, как нормальный апоневроз (сухожилия).

После операции, независимо от методики, диастаз может появиться снова. К рецидиву могут привести: нарушение техники операции, нагноение операционных ран, вовлечение в гнойный процесс сетки, чрезмерные физические нагрузки, нарушение рекомендуемого режима подъёма тяжестей, повторные беременности, набор веса [9] .

Профилактика диастаза

Чтобы избежать формирования диастаза прямых мышц живота, следует придерживаться некоторых рекомендаций:

• поддерживать в форме мышцы брюшного пресса;
• избегать чрезмерных физических нагрузок;
• контролировать вес.

Для профилактики рецидивов нужно ограничить физическую нагрузку (не поднимать тяжести больше 5 кг) в первые три месяца после операции, лечить сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет и хроническую обструктивную болезнь лёгких, контролировать вес и носить послеоперационный бандаж [1] [9] .

В первые 10 дней бандаж нужно носить постоянно, его нельзя снимать даже ночью и в душе, поэтому пациенту придётся на это время отказаться от полноценного душа. Через 10 дней бандаж можно снимать на ночь и в душе. Через три месяца бандаж снимают полностью, однако к физическим нагрузкам нужно возвращаться постепенно в течение месяца.

Список литературы

1. Jessen M. L., Öberg S., Rosenberg J. Treatment Options for Abdominal Rectus Diastasis // Front Surg. — 2019. — № 6. — Р. 65.ссылка
2. Sperstad J. B., Tennfjord M. K., Hilde G., Ellström-Engh M., Bø K. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain // Br J Sports Med. — 2016. — Vol. 17, № 50. — Р. 1092–1096.ссылка
3. Benjamin D. R., van de Water A. T., Peiris C. L. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy. — 2014. — Vol. 1, № 100. — Р. 1–8.ссылка
4. Parker M. Diastasis rectus abdominis and lumbo-pelvic pain and dysfunction: are they related? // J Womens Health Phys Therap. — 2009. — Vol. 2, № 32. — Р. 15–22.
5. Spitznagle T. M., Leong F. C., Van Dillen L. R. Prevalence of diastasis recti abdominis in a urogynecological patient population // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. — 2007. — Vol. 3, № 18. — Р. 321–328. ссылка
6. Егиев В. Н., Воскресенский П. К. Грыжи. — М.: Медпрактика-М, 2015. — 480 с.
7. Köhler G., Luketina R. R., Emmanuel K. Sutured repair of primary small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasis is a significant risk factor for recurrence // World J Surg. — 2015. — Vol. 1, № 39. — Р. 121–126.ссылка
8. Mommers E. H. H., Ponten J. E. H., Al Omar A. K. et al. The general surgeon’s perspective of rectus diastasis. A systematic review of treatment options // Surg Endosc. — 2017. — Vol. 12, № 31. — Р. 4934–4949.ссылка
9. Jessen M. L., Öberg S., Rosenberg J. Surgical techniques for repair of abdominal rectus diastasis: a scoping review // J Plast Surg Hand Surg. — 2021. — Vol. 4, № 55. — Р. 195-201. ссылка
10. Acharry N., Kutty R. K. Abdominal exercise with bracing, a therapeutic efficacy in reducing diastasis-recti among postpartal females // Int J Physiother Res. — 2015. — Vol. 2, № 3. — Р. 999–1005.
11. Emanuelsson P., Gunnarsson U., Dahlstrand U., Strigård K., Stark B. Operative correction of abdominal rectus diastasis (ARD) reduces pain and improves abdominal wall muscle strength: A randomized, prospective trial comparing retromuscular mesh repair to double-row, self-retaining sutures // Surgery. — 2016. — Vol. 5, № 160. — Р. 1367–1375.ссылка
12. Егиев В. Н. Хирургия малых пространств. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 56 с.
13. Gouthro J. 7 Diastasis Recti Exercises to Heal Your Core and 7 Exercises To Avoid // Paleohacks. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 03.11.2021.

Диастаз прямых мышц живота

Диастазом прямых мышц живота называют растяжение широкой сухожильной пластинки (апоневроза), которая соединяет продольные пучки мышц пресса. Диагноз ставится при помощи пальпации очага поражения и дополняется результатами рентгенографии или УЗИ. Лечение комплексное и включает сокращение двигательной активности, нагрузок, соблюдение диеты. В особо запущенных случаях показано оперативное вмешательство.

Механизм появления

В основе развития заболевания лежит расширение и растяжение белой линии живота. Патологический процесс является следствием длительного постоянного давления на стенку живота при ожирении или при беременности. Это приводит к тому, что белая линия растягивается. У младенцев и большинства беременных женщин в 3 триместре расхождение является физиологическим процессом и через некоторое время исчезает самостоятельно. Стойкое расхождение обычно наблюдается у пациентов с ожирением, а также худых женщин, которые выносили более одного ребенка. Кроме этого, если начать тренировки раньше срока после кесарева сечения, то это приводит к повышению внутрибрюшного давления. В результате белая линия растягивается, фиксируется в новом патологическом положении и перестает надежно удерживать ткани.

Причины возникновения

• резкое похудение;
• постоянные тяжелые физические нагрузки на данную область тела;
• вынашивание ребенка.

Во время беременности происходит не только рост живота, но и резкое изменение гормонального фона. В организме резко сокращается синтез коллагена, что приводит к потере упругости мышечной ткани. Растущая матка давит на живот, заставляя прямые мышцы живота расходиться.

Первые заметные изменения возникают во второй половине беременности. Плод растет и ему нужно все больше места в утробе матери. Это приводит к повышению давления, мышечные ткани раздвигаются.

Большинство женщин быстро восстанавливаются после родов. Матка принимает обычную форму, давление на мышечные ткани живота снижается, и белая линия возвращается к своим стандартным размерам (два сантиметра в ширину).

Существует ряд факторов, которые резко повышают вероятность возникновения диастаза. К ним относят:

• несколько беременностей подряд (мышцы просто не успевают восстановиться);
• большой размер плода, рождение сразу нескольких детей;
• беременность в зрелом возрасте, когда кожа и мышцы уже не так эластичны, как в молодости;
• ожирение;
• слишком ранее начало занятий спортом или повышенные физические нагрузки после родов до того, как организм успел восстановиться;
• осложнения при родах.

В ряде случаев проблема может возникать даже у детей. Обычно это связано с недоношенностью ребенка или нехваткой в организме малыша необходимых микроэлементов и витаминов.

В большинстве случаев проблема исчезает самостоятельно, если вовремя обратиться к специалисту и пройти специальный курс, направленный на укрепление связок и повышение мышечного тонуса. При отсутствии лечения по мере взросления проблемы со здоровьем будут нарастать, диастаз будет становиться все более выраженным.

Факторы риска

Спровоцировать расхождение могут следующие факторы риска:

• резкая потеря веса;
• беременность;
• ожирение;
• хронические запоры;
• высокие физические нагрузки;
• хронические патологии органов дыхания, течение которых сопровождается мучительным тяжелым кашлем;
• варикоз;
• грыжи различной локализации;
• сколиоз;
• геморрой.

Стадии расхождения прямых мышц живота

Выделяют три стадии заболевания:

1. Расстояние между мышцами 2,5-5 сантиметров.

2. Размер расхождения составляет 5-8 сантиметров.

3. Расхождение более 8 сантиметров.

Типы

Выделяют следующие типы патологии:

• расходится только прямая мышца;
• теряют тонус нижнебоковые отделы;
• расширение появляется в области ребер, мечевидного отростка;
• происходит искривление линии талии.

Симптомы

У мужчин на ранних этапах заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления нарастают постепенно. У женщин болезнь начинается резко, через некоторое время после родов.

Первым явным признаком является характерное выпячивание в центре живота, по вертикали, имеющее округлую форму. Если напрячь мышцы брюшного пресса, то можно отчетливо разглядеть внутренние края прямых мышц.

При прогрессировании болезни нарушается работа кишечника, у многих женщин расслабляются мышцы таза, что приводит к недержанию мочи во время сильного кашля, чихания и других действий, связанных с напряжением брюшной стенки.

Осложнения

В большинстве случаев данная патология не представляет существенной опасности для здоровья. Однако, при отсутствии лечения постепенно развивается атрофия прямых мышц, что приводит к еще более сильному растяжению апоневроза.

Основным неприятным последствием диастаза становится психологический дискомфорт и комплексы, которые развиваются у человека. Он стесняется посещать бассейны, сауны, другие места, где необходимо находиться в купальнике. Некоторые женщины с подобным дефектом не хотят больше заводить детей.

Если не начать лечение, то позже присоединяются симптомы дисфункции органов пищеварения. По мере прогрессирования болезни начинают формироваться грыжи. Возможно опущение внутренних органов, часто приводит к серьезным сбоям в их работе, вплоть до развития кишечной непроходимости. У женщин возникают почечные колики, наблюдается недержание мочи.

Как определить проблему в домашних условиях

Самостоятельно провести первичную диагностику можно при помощи специального теста. Для проведения измерения необходимо лечь на спину, ноги немного согнуть в коленях. Одна рука лежит под головой, вторая находится чуть выше пупка.

Расслабьтесь и поднимите вверх грудную клетку. Если расхождение превышает ширину двух пальцев, то это патология. Кстати, похожий подход использует для первичной диагностики и врач в клинике. Это самый информативный и простой метод диагностики диастаза дома, без помощи врачей и дополнительного обследования.

Диагностика

Как распознать заболевание? Обнаружить проблему можно при помощи пальпации живота. Схема описана выше. У людей с ожирением определить патологию подобным образом довольно сложно, так как жировые отложения не дают прощупать мышечную ткань. В этом случае на помощь приходят инструментальные методики (УЗИ живота). При помощи данного обследования можно не только выявить расхождение прямых мышц, но и диагностировать сопутствующие заболевания (грыжи, новообразования, смещение органов).

Способы устранения

Как избавиться от проблемы без операции?

Ниже перечислены основные способы:

1. Лечебная гимнастика. Относиться к физическим нагрузкам при данной патологии нужно крайне внимательно. Перенапряжение пресса усиливает расхождение мышц, поэтому список разрешенных упражнений необходимо обсудить с врачом. Это поможет избежать развития осложнений и побочных эффектов.

2. Массаж. Помогает снять застойные явления, улучшает местное кровообращение и обменные процессы. Массаж можно делать самостоятельно, растирая и поглаживая живот руками или используя массажеры.

3. Ортопедические изделия. Поддерживать мышцы пресса в нужном положении помогает бандаж. Его рекомендуется надевать перед любыми физическими нагрузками, в том числе перед ЛФК.

Что делать, чтобы корсет был максимально полезным и эффективным? Необходимо соблюдать следующие советы:

• изделие должно плотно прилегать к животу, но при этом не задерживать дыхание;
• если у пациента имеется грыжа, то перед надеванием корсета ее нужно вправить в брюшную полость;
• надевать изделие рекомендуется в лежачем положении;
• стирать ортез нужно на руках, в теплой воде, без отжима, чтобы он не деформировался.

4. Тейпирование. Использование тейпов помогает убрать диастаз за счет того, что мышцы фиксируются в нужном положении. Изделия наклеивают на живот по специальной схеме, что помогает снять болезненность и предотвратить дальнейшее выпячивание мышц. Тейпирование позволяет вернуть мышцам утраченный тонус, подтянуть кожу, избежать чрезмерного растяжения мышц во время физических нагрузок. Противопоказаниями к использованию данной методики являются такие патологии, как диабет, онкология, острые инфекции, тромбоз. Перед использованием тейпов рекомендуется проконсультироваться со специалистом.

Как убрать диастаз хирургическим путем, если консервативная терапия не дает нужного эффекта? Есть несколько эффективных методик:

1. Классическая абдоминопластика. Оперативный доступ осуществляется через разрез передней брюшной стенки. Он может быть продольным, над срединной линией либо поперечным, чуть ниже пупка, если одновременно производится удаление излишков жира. Жировые отложения удаляют для улучшения внешнего вида, а также, чтобы избежать нагноения клетчатки.

После окончания операции пациент находится в клинике в течение недели под наблюдением врачей. Если процесс заживления идет по плану больного выписывают и дальнейшую реабилитацию он проходит в амбулаторных условиях. Сегодня такие операции проводят все реже, так как набирают популярность другие, малоинвазивные методики.

2. Миниабдоминопластика. Данная операция сочетает в себе преимущества лапароскопии и классического открытого способа. Хирург делает разрез около 5 сантиметров поперек живота, ниже пупка. После этого формируется канал для работы специалиста. Врач сближает внутренние края мышц, после чего укрепляет брюшную стенку эндопротезом. Рецидивы после такой операции случаются редко. Чаще всего данная методика используется, если у пациента имеются противопоказания к проведению лапароскопии (тяжелые формы сердечной недостаточности, спайки в животе).

3. Эндоскопическая абдоминопластика. Это малоинвазивная операция. Оперативный доступ осуществляется через небольшие разрезы, что позволяет избежать образования заметных рубцов и шрамов. Кроме этого, существенно сокращается продолжительность периода реабилитации пациента, что позволяет ему через короткий промежуток времени вернуться к своей обычной жизни. Данный метод не используется, если необходимо провести иссечение избытков ткани.

4. Пластика через разрез. Традиционное ушивание показано при наличии дряблой кожи, которую нужно удалить во время операции. Если подкожного жира слишком много, то рекомендуется проведение классической абдоминопластики.

Профилактика

Как избежать расхождения мышц? Необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• правильно питаться;
• не перегружать себя физически;
• контролировать вес, не допускать развития ожирения;
• укреплять мышцы пресса;
• отказаться от малоподвижного образа жизни.

Для профилактики обострений рекомендуется не поднимать вес более 5 килограммов в первые несколько месяцев после операции. Также необходимо своевременно лечить сопутствующие заболевания, носить специальный фиксирующий бандаж.

В первые 14 суток бандаж нужно носить всегда, даже в ночное время и при принятии душа. Затем его можно снимать, чтобы помыться и перед сном. Через три месяца можно отказаться от ношения ортеза и постепенно начинать увеличивать физические нагрузки.

Источники статьи:

1. Сравнительные аспекты методов устранения диастаза прямых мышц живота. Топчиев М.А., Бондарев В.А., Эльдеров С.Ш. с. 1-3
2. Дифференциальный подход к ушиванию диастаза прямых мышц передней брюшной стенки. Пахомова Р.А., Федотов И.А. Сибирское медицинское обозрение. 2021. №6. с. 83-90
3. Диастаз прямых мышц живота: истинные вопросы диагностики и лечения неистинной грыжи. Сергацкий К.И., Никольский В.И., Титова Е.В., Пулотова П.Р., Коробов А.В., Ивачев А.С. Ульяновский медико-биологический журнал. 2022. №2. с. 22-37

Информационные материалы на сайте размещены с целью ознакомления, а не самолечения. Любая пластическая операция — это хирургическое вмешательство. При принятии решения об операции, обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом.

Не знаете к кому записаться?

Задайте вопрос хирургу — получите ответ